麦克尔憩室,先天性消化道发育异常,较难诊 [复制链接]

导语：麦克尔憩室是真性憩室，是消化道最常见的先天性发育异常，见于约2%的人群。它是由卵黄管不完全闭塞引起的，由回肠反肠系膜边界的先天性囊状组成。它通常位于距回盲瓣cm的范围内，常含有异位胃组织和（或）胰腺组织，或两者均有。常无症状，但可有出血、肠梗阻和炎症（憩室炎）。诊断困难，常需放射性核素扫描，有时需要其他影像学检查。治疗方法通常为手术切除。

01麦克尔憩室形成于胚胎早期，当其发作时，会导致患者出现多种胃肠道症状

1、病理生理

憩室是通过管状结构突出的囊状袋；如果它包含结构的全层，则被认为是真性憩室（参见憩室病的定义)。在胚胎早期，连接中肠和卵黄囊的卵黄管或脐肠系膜管通常在第6周时消失。如果连接回肠的部分没有萎缩，即形成麦克尔憩室。先天性憩室起源于小肠系膜侧，含正常肠道结构全层，因此是真性憩室。在不到四分之一的患者中，Meckel憩室还包含异位胃黏膜（因此包含分泌HCl的壁细胞）、胰腺组织或两者均有。

仅约2%的麦克尔憩室患者出现并发症。尽管麦克尔憩室的发病率男女相同，但男性出现并发症的概率为女性的2～3倍。Meckel憩室的并发症包括：出血、肠梗阻、憩室炎、穿孔、肿瘤。幼儿（5岁）出血更常见，憩室内异位胃黏膜分泌胃酸腐蚀邻近回肠形成溃疡，即可引起出血。

小肠梗阻可以发生于任何年龄患者，但大年龄儿童和成人中更常见。儿童肠梗阻常由憩室致发生肠套叠引发。梗阻也可因粘连、扭转、异物滞留、肿瘤、或嵌顿疝（Littre疝）而导致。急性麦克尔憩室炎可以发生于任何年龄的患者，但发病以大年龄儿童最为多见。穿孔导致腹膜炎。肿瘤罕见，包括类癌，主要发生在成人。

2、症状和体征

Meckel憩室无并发症时，无临床症状；当发生并发症时，可出现各种不同的症状。

（1）小肠梗阻

任何年龄患者，小肠梗阻均表现为痉挛性腹痛、恶心和呕吐。急性麦克尔尔憩室炎特征为腹痛，通常局限于脐下或脐周；常伴有呕吐，与阑尾炎相似。

憩室转向回肠腔可引起肠梗阻，形成肠套叠；如果以脐带为旋转轴，可发生小肠扭转；因为憩室纤维带与腹壁或腹腔脏器相连，小肠可受压形成肠梗阻；憩室也可嵌入疝囊。以上因素可引起肠梗阻、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。

2、溃疡性出血

憩室出血胃粘膜和胰腺组织可游离于憩室，引起溃疡性出血，约占30%。当出现大量血便时，大便呈鲜红色或暗红色，患者可出现面色苍白、口渴、易怒的休克症状。儿童常表现为反复发作无痛性、鲜红色直肠出血，出血不至于导致休克。成人也有消化道出血，但黑便更典型，而非鲜血便。

（3）憩室炎

右下腹疼痛、压痛、腹肌紧张，难以与阑尾炎鉴别。还可伴有呕吐、发热和白细胞计数增加。但憩室炎引起的炎症征象在腹部中部，腹泻机会较多，大便中可能有血脓肿。

（4）憩室穿孔

憩室炎症和溃疡可导致憩室穿孔，穿孔多为急性发作，表现为剧烈腹痛、呕吐和发热。腹部检查显示腹膜炎症状，少数病例膈下有游离气体。

02麦克尔憩室诊断通常较困难，应根据临床症状选择检查方法

1、放射性核素扫描

如果怀疑直肠出血来自美克尔憩室，可用锝进行放射性核素扫描（Meckel扫描），寻找异位胃黏膜，85~97%出血患儿中可明确憩室诊断。Meckel扫描无法检测到不含异位胃粘膜的憩室。无线胶囊内镜和双气囊小肠镜可以直观地识别作为出血源的憩室。

2、CT检查

腹痛且局部有压痛的患者需口服造影剂，进行CT检查。若以呕吐和腹痛为主要症状，需摄腹部立卧位平片，以诊断梗阻。只有在疑似阑尾炎的手术探查中，会偶尔进行明确诊断；如果在疑似阑尾炎的探查过程中发现正常阑尾，则应寻找Meckel憩室。

03麦克尔憩室的治疗手段有哪些呢？手术治疗是首选治疗手段

1、手术治疗

Meckel憩室引发的肠梗阻患者需要早期手术治疗，详细的肠梗阻治疗在别处讨论。如果憩室出血，且在邻近回肠部位发现硬结，需切除硬结肠段及憩室。憩室出血但无回肠硬结，只需切除憩室。麦克尔憩室炎通常也需要手术切除。

腹腔探查术时偶然发现的小、无症状憩室，无需切除。对手术中偶然发现的麦克尔憩室的处理存在争议。一些外科医生倾向于切除儿童和年轻患者憩室，尽管无症状。如果在触诊时感觉增厚，则对无症状的老年患者也切除憩室;增厚的憩室可能含有异位粘膜，因此并发症风险更高。

2、药物治疗

目前在临床上，没有专用于治疗迈克尔憩室炎的专用药物。此处提到的药物治疗，是在手术后为防止感染而给予的药物，治疗常用的药物是头孢类药物，比如头孢他啶、头孢曲松等。但抗生素的滥用药会导致肠道菌群失调，因此患者一定要在医生的指导下用药，切勿擅自停药或是随意增减药量。

结语：麦克尔憩室是一种常见的回肠肠系膜边界的先天性囊样结构，偶尔可导致出血、发炎或梗阻。不到25%的憩室含有异位胃黏膜组织，可分泌HCl，可导致邻近回肠黏膜溃疡和出血。麦克尔憩室炎患者的疼痛可能与阑尾炎相似。根据临床表现选择检查方法，对于儿童患者的Meckel憩室出血，Meckel扫描的检测敏感性很高。手术切除有症状性憩室。