作者｜奔走的急诊老刘
来源｜医脉通
图片来源：图虫创意
慢性阑尾炎做成结肠癌根治术，见过积极主动的医生，没见过这么积极主动的，这个案子真的太离谱了，鉴定专家手下留情了。
案件回顾
患者女性，34岁，因右下医院住院治疗，初步诊断：1.腹痛待查急性阑尾炎？2.子宫占位；3.左侧卵巢占位。入院当日急诊实施腹腔镜探查及阑尾切除术，后行腹腔镜探查术、右半结肠切除术，后患者出院，共计住院7天，出院诊断为结肠脓肿、急性结肠炎、慢性阑尾炎、子宫占位、左侧卵巢占位。
患者称，在出院后通过查看病历才知晓医方在手术中进行了大范围的切除，而医方并没有向患者进行告知，医方在对其诊疗过程中没有尽到法定告知义务，盲目手术，实则是一种严重的伤害。诉至法院，请求：1.判令医方赔偿医疗费.07元、误工费.55元、护理费元、交通费元、住院伙食补助费元、营养费元、残疾赔偿金元、被扶养人生活费.4元，按照40%比例请求赔偿，共计.61元；2.医方赔偿精神损害抚慰金元；3.医方承担本案鉴定费用；4.本案诉讼费由医方承担。
法院委托司法鉴定中心对本案进行鉴定，鉴定中心出具《鉴定意见书》分析指出：
1.年4月5日患者因“转移性右下腹痛2天”就诊于医方急诊并收入院诊治，入院查体：体温36.1度，右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张阳性；血常规检查：白细胞计数18X10(9)／L；腹部CT示“1.回盲部改变，考虑炎症，请结合临床及实验室检查。2．左侧附件区低密度影，子宫后壁高密度影，建议MRI检查”。医方诊断急性阑尾炎？有一定的依据。但根据病历记载，患者入院时步入病房，自动体位，未见倦怠乏力、体温升高等全身症状，无厌食、呕吐、腹泻等胃肠道症状，从急性阑尾炎的角度难以作出完全合理解释。
2.医方当晚为患者实施了急诊手术治疗，依据《外科学（第九版）》载明“急腹症的处理原则,如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。”根据上述分析患者急诊手术指征欠充分。
3.根据《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(国卫医发〔〕8号)的规定，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。查阅提供的病历材料中未见医方的《术前讨论记录》，医方未按照相关规定进行术前讨论，存在缺陷。
4.术中探查“回盲部可见一直径大小约5cm肿块，质硬，活动度差，与周围侧腹壁无粘连，肠系膜根部可见肿大淋巴结”，医生未结合患者年龄、来院前的表现，影像学检查提示等，在不具备术中冰冻病理检查条件的情况下即行急诊右半结肠切除+淋巴结清扫术，医方的医疗行为不谨慎存在过失。
5.医方术前向患者家属交待病情及手术方案，签署手术同意书，尽到告知义务。但术中变更手术方案时，医方仅向患者家属告知“回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术”，未明确告知患者存在恶性肿瘤之可能，故认为医方在变更手术方案时未尽到充分告知义务。
综上分析，医方对患者的诊疗过程中存在选择急诊手术指征欠充分、未行术前讨论等过失，与患者右半结肠切除的损害后果之间存在因果关系，建议医方承担次要责任。患者右半结肠切除符合七级伤残。
鉴定结论作出后，医方对于鉴定意见不认可，认为诊疗行为符合规范。医方指出：
首先，急性阑尾炎表现为腹痛，患者到医方就诊时，表现为转移性右下腹疼痛，查体有明显腹膜炎特征，血像升高。CT显示回盲部改变，而阑尾位于回盲部，因此医方考虑可能为急性阑尾炎，符合急诊手术特征，术中发现回盲部占位，履行了告知义务。
其次，鉴定意见书中认为患者为七级伤残，医方认为患者构成七级伤残与其自身疾病具有因果关系，患者回盲部有五厘米的肿块，且边界不清，无法通过消炎等保守治疗手段达到治愈的可能，必须通过手术切除，无论患者就诊于哪家医疗机构，切除后，按照法律规定均已构成七级伤残，因此，医方认为患者构成的七级伤残与医方的诊疗之间无因果关系，
综上，请求法院驳回患者全部诉讼请求。患者术中探查阑尾为慢性炎症表现，回盲部表现为实性包块，后病理证实为右边结肠浆膜面至粘膜下层急性化脓性炎症，需要特别说明的是，该患者为少见的单纯结肠炎导致的肠壁脓肿形成的患者，此类患者可能存在不典型的症状体征，术前争端不明确的急腹症，有脓肿破溃，肠壁穿孔，感染扩散，引发感染脓毒性休克危及生命的风险。
从术后病理报告看，因为回盲部肠壁巨大脓肿，即使使用再多的抗菌素治疗，也控制不住感染的蔓延，唯一安全有效的方法就是手术，对于这种巨大的炎症肿物，加上炎症周围肠壁水肿，即使按良性手术，切除范围也包括回盲部和部分小肠。
在术中发现回盲部占位性病变后，我们立即和患者家属讨论术式选择，第一方案是按照良性病变做肠管局部切除，一旦术后病理报为恶性，就要行二次手术，这会极大增加患者的痛苦和风险，患者家属放弃了这种术式，第二种方案是按照恶性肿瘤做右半结肠切除，因为病变位置在回盲部，即使较第一种方案为多切除一部分肠管，也不会对患者生活质量有明显影响，因此家属选择并签字同意了这种方案。
在结直肠手术知情同意书中，明确了术中各种风险，及肿瘤不能切除或肿瘤侵占周围脏器的情况。这些都是向患者说明存在恶性肿瘤的证明，说明我们充分的尽到了告知义务，我们在有限的急诊条件下，本着病人至上，生命第一的原则，为这样一个随时可能因肠穿孔，脓肿破溃危及生命的患者，连夜认真谨慎的实施手术，术前术中与患者家属充分沟通，充分尊重患者家属的意愿采取了当时看来最合理最为患者着想的治疗方案，挽救患者的生命，尽管术后病理证明不是恶性肿瘤，造成了患家属所谓的遗憾，医院的理由，但是医学就是这样的科学，没有百分百，我们不能因为这不是百分百就反过来苛责医务人员。
医方申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭接受质询，就医方所提出的部分质询鉴定人做出了相应的回答：
问题一：请鉴定人对鉴定书中说明的“从急性阑尾炎的角度难以作出合理解释”以及急腹症和需要挽救生命的急症手术的相关观点进行阐述和解释。
答：（一）患者缺乏急性阑尾炎的大部分胃肠道症状。《临床诊疗指南外科学分册》第二十四章阑尾疾病第一节急性阑尾炎1．症状(2)胃肠道症状：起病早期伴随腹痛可有反射性恶心、呕吐，厌食几乎是所有病人的普遍表现。2.胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐，部分病人可以有排便次数增多或腹泻。但年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“现病史：伴恶心，无呕吐，无发热、腹泻等不适”，未见厌食、呕吐、腹泻等急性阑尾炎患者表现的大部分胃肠道症状。
（二）患者缺乏急性阑尾炎的全身症状。上述指南指出：倦怠乏力是急性阑尾炎常见的全身表现。3．全身症状：体温升高达38℃左右，全身中毒症状如倦怠、乏力、头痛、脉快。但年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“体格检查：36.1℃”，亦未见倦怠乏力等全身症状。
（三）患者缺乏急性阑尾炎的典型体征。上述指南指出：急性阑尾炎患者体征为病人行走缓慢，轻度弯腰并向右倾斜，右手轻置于右下腹，卧床时喜屈曲右髋。查阅年4月5日19:31《第1次入院记录》记载：“步入病房，自动体位”，不符合急性阑尾炎患者的典型体征。病历记载患者入院时存在右下腹压痛、反跳痛阳性，肌紧张阳性表现，但经上述分析提示患者仍存在较多的与急性阑尾炎不符的体征，因此鉴定意见认为“从急性阑尾炎的角度难以作出合理解释”。
第二点，医方也在急性阑尾炎后打了？即不能确诊，仅是拟诊急性阑尾炎。对于不能确诊的急腹症，《外科学》（第九版）指出：第四十四章急腹症的诊断与鉴别诊断4.如诊断不能明确，但有下列情况需要行急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。根据现有病历记载，未见患者存在上述情况。
第三点，年4月5日《术前小结》记载：“注意事项：2．不能除外不是阑尾炎可能，若考虑腹痛由结肠肿瘤所致，可能扩大手术范围。”说明医方认为不能完全除外肿瘤可能，在急诊条件下无法行术中冰冻病理的情况下，更应谨慎考虑手术时机，以免造成不必要的损害。
综上，鉴定意见认为医方为患者行急诊手术指征欠充分。对于不同部位、不同脏器有不同的急诊手术标准，比如脑出血要求丘脑出血14ml，小脑半球出血15ml就视为危及生命，应行急诊手术治疗。对于急腹症患者，如果病人出现脏器有血运障碍、腹膜炎不能局限有扩散倾向，腹腔内有活动性出血及非手术治疗病情无改善或恶化的，说明存在血容量下降、感染性休克、器官衰竭等等危及生命的风险，符合急腹症急诊手术指征。
回顾本案患者，虽入院时存在压痛、反跳痛和肌紧张的腹膜炎体征，但肌紧张反应腹腔炎症的程度，轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血，明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症，高度肌紧张表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔性疾病，医方并未记录患者肌紧张的程度，根据患者步行入院、自动体位、体温无异常、缺乏典型胃肠道症状等表现，提示患者仅为腹腔轻度炎症，并不存在危及生命的风险，不符合急诊手术的指征，特别是在医方无法进行术中冰冻病理的情况下，应当考虑先保守观察后行择期手术。
问题二：请鉴定人对告知义务进行解释。
答：《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。这是在法律上对告知义务作出的规定。
国家卫健委“十三五”规划教材《医患沟通》第七章外科医患沟通二、手术方案的告知与患方选择（一）告知患者手术方案：外科医生必须以诚恳的态度，用患者及家属能听懂的语言和他们沟通，尽量用较短的时间争取他们的配合。这是在诊疗规范上对医方作出的规定。
医方术中变更手术方案时，仅向患者家属告知“回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术”，但未明确告知患者存在恶性肿瘤之可能，回盲部占位系医学术语，患方亦非医学专业人士，医方未采用患方能听懂的语言进行沟通，因此鉴定意见认定医方在变更手方案时未尽到充分告知义务。
问题三：鉴定人在鉴定患者伤残等级时并未考虑患者所患疾病。
答：鉴定人在评定伤残等级时只是分析患者当时脏器缺损的情况，无法分析判断预测因疾病治疗可能切除脏器的情况。如因疾病需要切除部分小肠包括回盲部，其伤残等级也是七级伤残。-4-:34《病理诊断报告单》示大体所见：切除之（右半结肠），肠管一段，其中小肠长11.5cm，结肠长27cm，距阑尾开口lcm于回盲部见一质硬肿物，大小5.5x5x3.5cm。
病理诊断：1.右半结肠粘膜浆膜面至粘膜下层急性化脓性伴慢性炎，局部脓肿形成，固有层淋巴组织高度增生，淋巴滤泡形成；自取肠管两侧断端未见病变。肠周淋巴结58枚，呈反应性增生。2.阑尾慢性炎伴活动。据上述病理诊断提示医方扩大了切除范围，系因无法行术中冰冻病理所致，与急诊手术时机欠妥直接相关，如医方安排可行术中冰冻病理的择期手术，仅需切除病变相关部位，而不至造成小肠部分切除的七级伤残之损害后果。
问题四：鉴定人认为回盲部炎性包块，脓肿形成，应不应该做手术？
答：应该。
问题五：如果鉴定人做手术应该怎么做？
答：急诊手术条件下不能冰冻，快速病理，可能看出是否为肿瘤。如果是炎性包块，不用切除范围这么大。如果没冰冻条件，不建议切除这么多，术后病理后，再做二次手术。按照病历记载，当时不符合做手术的特征。
问题六：医院急诊不能冰冻，是否能做手术？
答：可以做手术。医院就诊已经有腹痛，医院考虑急性阑尾炎巡回CT的时候显示有包块，没有冰冻的情况下做手术欠妥，但是不能说不能做手术。医院也怀疑是肿物，切除范围大了。但是手术是该做的。
医方对鉴定人的上述发言不予认可，对鉴定机构的专业性和公平性提出质疑，并申请重新鉴定。法院考虑到重新鉴定并非必要，故未予准许。
法院最终采纳鉴定意见，判决医方承担30%责任，赔偿患者医疗费.1元、护理费元、营养费元、住院伙食补助费元、残疾赔偿金.7元、交通费元、精神损害抚慰金元；案件受理费元，由医方负担元；鉴定费元，由医方负担元；鉴定人出庭费元，由医方负担。
外科医生不能只知道“切除”！
外科医生对于手术有多热衷？因人而异，可以说大部分医生很热衷。对于没有手术可能或价值的患者，外科医生通常不屑于收治。相对于其他科室的医生，外科医生相对要粗糙一些，病人整体评估、围术期管理、病历书写通常都做得不那么细致。当然，不乏有认真、细心、负责的超棒外科医生，但比例还是比较少。很多内科医生都对此颇有微词，认为外科医生只努力提高“刀”功，“内”功不够深厚。一旦出现各种问题，就到处请会诊，不遗余力地将病人转到其他科室。
看看本周这个案例，虽然细节不多，但从鉴定意见书陈述的事实可以推想出患者的当时的情况。年轻女性，没有急腹症的情况，CT提示了炎性改变，没有急诊手术指征，没有恶性病变证据，怎么能够大刀阔斧地“切除”？为了做手术而做手术？鉴定中心仅给出了次要责任，真算是手下留情，毕竟诊疗过程都被认定违反诊疗常规。
当时医生的想法已无从考证，医方诉讼代理人能说出那么多不应该苛责医生理由也实属不易。还是需要提示在一线工作的脉友们注意：
1.任何诊疗行为都需要符合诊疗常规、临床指南，不可以过分僭越；
2.任何诊断都要有诊断依据，拿出书来对照一下，不完全符合标准的要分析原因；
3.治疗方案要与诊断对应，手术要符合适应症，不能存在手术禁忌症，在病历资料中要有明确的分析；
4.临床核心制度不能违反，该有的术前讨论、术前记录、术前小结都应该齐备；
5.术前风险评估、术式选择、麻醉方式、并发症防范措施要到位，设身处地为患者权衡利弊，给出合理方案；
6.任何知情同意书只是表明已告知患方，不能作为规避诊疗风险的免责条款。手术实施不合理仍旧会被视为过错，难逃被追责；
7.术后密切观察，完善必要检查，发现并发症积极处理；
8.充分告知，及时完善各种病历资料，突出医方充分履行了诊疗义务、告知义务、谨慎注意义务。
最后，还是那句话，行医有风险，执业需谨慎；只求雪中送炭，勿求锦上添花。
顾问律师向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。本期案例来自于北京法院审判信息网（原标题为：慢性阑尾炎做成结肠癌根治术？医生“好心”办“坏事儿”被告上法院，索赔26万...丨医眼看法）
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