作者：段立伟
医院胃肠内科及消化内镜中心
大多数急性胃炎表现为无症状或临床症状轻微，所以大部分患者不会选择就医。但有少数就医患者表现为上腹阵发性剧痛，这部分患者腹痛性质剧烈，与其他急腹症很难鉴别，如何应用现有的各种检查手段快速、正确地诊断这类患者呢？
其实，对于急性腹痛的患者，临床医生习惯于急诊行腹部CT检查。这部分表现为急腹症的急性糜烂出血性胃炎患者在腹部CT扫描时可见到以下典型的征象：1.病变主要位于胃窦部，胃窦部胃壁弥漫性增厚，薄厚均匀，各层解剖结构完整、清晰；2.增厚的胃壁有分层现象，从内向外依次为高密度、低密度、高密度影，其中两层高密度影之间的低密度影非常明显；3.低密度带是引起胃壁增厚的主要原因，其CT值在18HU-28HU，呈液体样密度，即胃壁水肿征，CT值接近液体密度，增强扫描时因黏膜层强化而水肿带变得更加明显。CT下胃壁的异常部位与胃镜下病变部位相一致，糜烂、出血及浅溃疡主要位于胃窦部，分析这层低密度影是炎症侵犯黏膜下层引起黏膜下层水肿和出血所致。
图1病例1：胃窦部胃壁明显增厚，中央呈低密度水肿；
图2病例1：胃镜可见胃壁广泛糜烂，浅溃疡，较多血痂覆盖。
图3病例2：胃壁明显增厚，分层明显，中央呈低密度，CT值为18HU；
图4病例2：胃镜可见胃壁广泛糜烂、白苔，褐色血痂覆盖。
图5病例3：增强扫描黏膜层强化明显，水肿低密度带更明显；
图6正常胃壁内可见小气泡影、疏密相间，胃窦部胃壁厚度0.2cm。
但对于接诊医生，看到胃壁增厚，除了想到急性糜烂出血性胃炎外，还要注意与胃恶性肿瘤鉴别。在没有对比剂充盈下，随机扫描胃，正常胃壁在胃底、胃体部位由于皱襞内可以夹杂多少不等的小气泡，胃皱襞呈毛刷状、等距齿梳状、车辙样，胃壁密度呈疏密相间，厚度约1.0至2.0cm，胃窦皱襞不明显，而呈线性走行，厚度约0.1cm至0.3cm。胃底部胃壁由于有皱襞而显得最厚，其次为胃体，胃窦部最薄，但胃壁厚度过渡平缓，无明显增厚及变薄处，更没有分层现象。而胃恶性肿瘤胃壁增厚多为局部，厚薄不均，表面多凹凸不平，有的呈结节状，黏膜有中断，增厚部位在平扫及增强扫描时一般没有分层现象，癌症肿瘤的CT值呈软组织密度，为35-55HU，增强扫描时肿瘤在各期会有不同程度强化；中晚期病例多伴有周围淋巴结增大、胃壁外脂肪线消失、邻近脏器侵犯。而发生急性糜烂出血性胃炎时其胃壁增厚部位均匀、规则，胃壁水肿，中间的低密度水肿带CT值接近液体CT值，为18-28HU，更不会伴有周围淋巴结增大、脂肪线消失、邻近脏器侵犯等现象。
图7病例4：胃低分化腺癌，胃窦局部增厚，表面不平，密度均匀。
图8病例5：胃黏液癌，胃窦增厚，CT值42HU，可见点状钙化，无分层现象。
当然，对于急性糜烂出血性胃炎，急诊腹部CT只是使诊断有明确的方向性，节省了确诊时间，减少病人的痛苦，该病的最终确诊仍需要尽快行胃镜检查来确定，同时需胃镜检查排除恶性病变。