导语
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病，临床医生对它肯定都不陌生，然而，阑尾炎的症状并不一定都是典型的“转移性右下腹痛”，临床上，它常常因为非典型表现而被误诊。其中，小儿、孕妇和老人最易出现不典型症状。那么，应该如何避免误诊的“坑”呢？
现在说一下容易被误会的几大阑尾炎。
小儿急性阑尾炎
小儿急性阑尾炎是儿童最常见的急腹症，较大儿童的急性阑尾炎临床表现与成人相似。但年龄较小的，特别是婴幼儿急性阑尾炎的临床表现多不典型，但腹痛仍是最常见和最早出现腹症状，全身反应比成人显著而且变化多。
腹痛
发热
胃肠道症状
上呼吸道症状
经验
对于持续腹痛和发热的患儿，最好进行三次查体，就诊时查第一次，如果怀疑是急性阑尾炎，就让孩子排完大小便后再第二次查体，第三次查体应该是在患者睡着后或使用了镇静药物后进行。
如果经过三次查体还是高度怀疑急性阑尾炎，就应该进行阑尾炎的相关检查，例如血、尿和粪常规，以及胸部X线检查以排除其他易混淆的疾病，特别是肠系膜淋巴结炎。
鉴于小儿急性阑尾炎的发展比较快，易发生坏疽和穿孔，而且穿孔几率很高，容易发展为弥漫性腹膜炎，所以对于均应及早手术治疗。
妊娠期急性阑尾炎
妊娠期，由于子宫和盲肠、阑尾移位，导致的妊娠期阑尾炎有其特殊的表现。
呕吐恶心
1
阑尾移位
2
a.早期妊娠急性阑尾炎与非妊娠期急性阑尾炎的临床症状相同，仅恶心、呕吐等消化道症状可能较为明显。
b.妊娠中期子宫增大，盲肠被推向外上方，阑尾亦随之移位，其基底部相当于髂棘或髂棘上横一指处，右下腹痛和压痛偏向麦氏点的外后上方，腹壁肌紧张程度不能正确反映阑尾炎的程度。
c.妊娠后期继续增大的子宫进一步把盲肠和阑尾推向外后上方，而且把盲肠和阑尾的一部分或者全部覆盖，阑尾基底部移到相当于髂棘上两指处，腹痛和压痛往往会在右下腹甚至右后腰部。
由于大网膜被推离阑尾，加上子宫收缩，感染的局限能力降低，因此，妊娠晚期急性阑尾炎的病情常较为严重，坏疽、穿孔后易并发弥漫性腹膜炎而引起早产，胎儿死亡风险增高。
经验
妊娠早期急性阑尾炎诊断困难不大，主要是妊娠、晚期比较难，要鉴别右下腹痛和压痛是否来源于子宫、附件和其他有关病变。
鉴别方法：可先按压右侧腹部痛点，嘱患者取左侧卧位再按压，如果压痛减轻或消失，提示压痛可能来自子宫或者附件，反之则与阑尾有关。单次血白细胞计数诊断价值不大，应复查，密切观察变化趋势。
鉴别：应考虑早期异位妊娠、卵巢囊肿扭转和急性肾盂炎，后者见于妊娠中、晚期，以发热为主，尿常规可见脓细胞。
妊娠早期急性阑尾炎治疗原则，以阑尾切除为主。在妊娠晚期，急性阑尾炎的感染难以局限，更应急症手术。手术对妊娠无大影响，但术中应尽可能减少对子宫的牵拉，术后宜使用适量的镇静剂和孕酮等安胎治疗。切口位置应按妊娠期、子宫大小、压痛点作适当的调整，一般可在麦氏点切口外上方作斜切口。
老年急性阑尾炎
60岁以上急性阑尾炎患者，由于机体和器官的生理功能减退，对疼痛反应比较迟钝，往往就诊时间比较晚，阑尾病变较严重，并发症多。
a.老年人的痛觉反应不灵敏，转移性右下腹痛出现得比较晚或者不存在，腹痛程度不能反映炎症程度。有些人腹痛比较轻，但炎症已经很严重。
b.老年人腹肌萎缩，其压痛、肌紧张和反跳痛常不明显。有些老年患者已经出现阑尾坏疽、穿孔或者可能并发腹膜炎了，但仅有表现只是压痛范围扩大而无肌紧张和反跳痛，因此无法据此判断阑尾炎的病理类型。
c.老年人的防御功能减退、反应差，阑尾已坏疽穿孔可能仅有低热、血白细胞及中性粒细胞也可能仅有轻度增高。
经验
老年人即使无典型转移性右下腹痛史，如有右下腹压痛，就应该考虑急性阑尾炎的可能。
老年人血管多有硬化，阑尾动、静脉又系终末血管，炎症后阑尾后血供易损害而至坏疽、穿孔，再者老年人的痛觉反应迟钝，不能及时反映病情变化。
不宜把高龄作为手术的禁忌指标，应于最短时间内完成术前准备，包括心、肺功能和尿糖的检测。重症患者应该加强术后监护。
阑尾炎常用的辅助检查手法
麦氏点
阑尾体表投影在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，用手指触压麦氏点常有压痛。
结肠充气试验（Rovsing征）
检查者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠，并逐步向近侧结肠移动，将结肠内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。该试验为阴性不能排除阑尾炎的诊断。
腰大肌试验
患者取左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾位置深在盲肠后近腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位，位置较深。
闭孔内肌试验（obturator征）
患者仰卧位，使右髋和右大腿屈曲90度，被动向内旋转，引起右下腹痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌，位置较低。
直肠指检
有时阑尾位于盆腔无明显压痛，但在直肠右前壁处有触痛，如坏疽穿孔直肠周围积脓时，不仅触痛明显，而且直肠周围有饱满感。直肠指检有助于排除盆腔及子宫附件炎症的病变。
腹腔镜手术视频教学
来源：医学内刊
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