本文原载于《英国医学杂志中文版》年第6期
前言年轻成人腹疼在急诊科是常见的症状，大多数需要手术的年轻患者患的是阑尾炎。10年前怀疑是阑尾炎的患者直接接受手术而无需任何影像学检查。然而当今CT扫描已经成为医生给疑似阑尾炎的年轻患者条件反射性地开出的检查之一。在本评论中，我们对至急诊室就诊的、提示为阑尾炎的下腹疼而无其他症状的患者常规行腹部CT扫描的危害／受益比，提出了质疑。我们使用已经发表的资料，比较年龄小于50岁的患者行腹部CT扫描与切除正常阑尾的阑尾切除术（阴性阑尾切除术），二者的长期死亡风险。阴性阑尾切除术的并发症及死亡风险尽管人们通常想当然地认为阴性阑尾切除术存在着相当大的风险，但实际风险可以忽略不计，从英国国家医疗卫生服务体系(NHS)腹腔镜阑尾切除术研究中描述外科死亡率的资料来看，阴性阑尾切除术的安全性是明确的：此研究中年龄低于49岁的名阑尾切除术患者无一例死亡发生。阑尾切除术后腹腔内切口感染的发生率为2%-5%。阴性阑尾切除的术后感染风险可能更低，因为切除的阑尾没有感染，但是没有关于这些病例深部感染发生率的相关研究。阑尾切除的另外一个重要并发症是小肠梗阻，发生率低于1%。新兴的、更加微创的外科技术的出现以及更广泛的麻醉安全措施已经大大地减少了阑尾切除术相关的死亡和并发症发生率。
腹部CT扫描的并发症及死亡风险腹部CT扫描并非没有风险。放射后果研究会（BoardonRadiationEffectResearch）由国家科学院国家研究委员会(NationalResearchCounciloftheNationalAcademiesofSciences)发起。该会已经研究了有关描述暴露于医疗性、环境性和职业性放射的人群以及暴露于第二次世界大战末期日本的两次原子弹爆炸的放射人群的资料。基于这些长期大规模的随访资料，研究会得出结论，如果一名45岁的患者具有15mSv的放射暴露史，以后死于癌症的比率增加了1：的额外风险。尽管CT扫描的放射剂量不一，单次腹部CT扫描的平均有效放射剂量是8~11mSv。
值得一提地是，统计的风险没有把发生非致命性肿瘤的增加风险考虑进去。而且，年轻患者今后发生非致命性肿瘤的风险要更高。急性阑尾炎最多见于10-19岁的患者。这类人群对放射的风险要比成年人敏感10倍。一项以色列的研究调查了18岁以下患者行CT扫描与未来肿瘤死亡风险之间的关系，得出以下结论：给儿科人群行CT扫描，单此项检查将会导致未来肿瘤死亡率基准值增加0.29%。
CT扫描的危害不仅局限于增加未来肿瘤的死亡风险。其他潜在的危害包括造影剂诱导的肾病及超敏反应。造影剂诱导的肾病定义为注射造影剂后血清肌酐水平增加25%以上，发生于11%的行CT扫描患者。肾功能衰竭发生于1%的上述患者中，0.7%的发生肾功能衰竭的患者最终导致死亡。
评价年轻人中疑似阑尾炎患者常规行CT扫描的风险和受益从最近一项对CT扫描和阴性阑尾切除术比例的回顾性研究资料的推断，我们能估计出对疑似阑尾炎的年轻患者常规行CT扫描的风险和受益。本文的研究机构中，例CT扫描的结果是58例患者行阑尾切除术。暴露的生物学效应资料预测例CT扫描将会导致至少一例肿瘤性死亡。在CT扫描开始应用于该机构之前，大约23%的阑尾切除术中没有发现阑尾炎的证据，现在术前CT扫描的比例是97.5%，结果是只有1.7%的阑尾切除术中没有阑尾炎的证据。因此常规扫描的受益是避免了12例阴性阑尾切除术，而这是以增加了1例放射诱导的肿瘤死亡为代价。用1例源于影像的肿瘤死亡来阻止没有外科死亡的阴性阑尾切除术，这个不合理交易导致我们质疑对疑似阑尾炎的患者条件反射性地行CT扫描的做法。
很不幸，没有随机对照临床试验来比较做或是不做CT扫描，对疑似阑尾炎患者的处理方式有何不同。随着能显示腹部影像的CT扫描机变得越来越多，它们在评价有腹痛的患者中的使用越来越多，而且其增加诊断准确性的优势比风险更加显而易见。很明确，从诊断的观点来看，CT扫描98.3%的特异性远胜过临床医生仅仅基于临床判断获得的77%的特异性。只有在对患者结局进行了几十年随访，以确定放射暴露的长期并发症得以准确评估，此时关于比较CT扫描与临床判断的风险和受益的随机研究才会具有指导意义。
我们中最好的诊断专家依赖于详细的病史、仔细的体格检查、审慎的使用检验和影像学手段，以及只能通过经验获得的直觉。不幸的是这种获得诊断的方式已经被对科技的盲信和以下观点所替代：误诊对临床医生来说意味着失败，而如果再多做一些检查本可以避免这种情况。过度依赖检查以及追求完美对患者来说意味着新的风险。希波克拉底誓言中陈述的原则——“不伤害患者”，提示我们应该避免给年轻人中怀疑阑尾炎的患者常规行CT扫描。
利益竞争(Competinginterests)：None.来源与同行评议(Provenanceandpeerreview)：Not