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陶凯雄，张必翔，张鹏，等．新型冠状病*肺炎背景下普通外科诊疗防控工作建议[J]．中华外科杂志，，58（3）：E．
新型冠状病*肺炎背景下普通外科诊疗防控工作建议陶凯雄 张鹏 王国斌
｛华中科技大学同医院胃肠外科｝
张必翔 朱鹏 陈孝平
｛华中科技大学同医院肝脏外科中心｝
湖北省医学会普通外科分会
武汉医学会普通外科学分会
年12月起，湖北省武汉市陆续发生新型冠状病*感染引起的肺炎疫情，后多个省、自治区和直辖市也上报了确诊和疑似病例，世界卫生组织（WHO）将这种致病病*命名为-nCoV[1]。鉴于其人群普遍易感性，年1月20日国家卫生健康委员会将新型冠状病*感染引起的肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理[2]。同时各省、自治区和直辖市相继启动重大突发公共卫生事件一级响应，实行最严格的防控措施。国家卫生健康委员会于年2月8日将该病*感染引起的肺炎暂命名为新型冠状病*肺炎（novelcoronaviruspneumonia，NCP），简称新冠肺炎[3]。自疫情发生来，*中央、国务院十分重视，统筹安排各项工作，医务人员坚决贯彻执行“坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策”方针。在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，亿万只手紧握在一起，各行各业联防联控、群防群治、战“疫”一线，坚决打赢这场疫情防控阻击战。
为更好地贯彻落实*中央各项决策部署，增强普通外科防控工作的针对性、精准性、有效性，构筑防疫抗疫坚实防线，我们根据国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病*感染预防与控制技术指南（第一版）》[4]、《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》[5]等相关最新材料，结合防疫中积累的经验，特起草NCP背景下普通外科诊疗防控工作建议，供医务人员参考。
一、-nCoV病原学及流行病学特点（一）-nCoV病原学特点
-nCoV是已发现的第七种人类冠状病*，属于β属新型冠状病*[5]。目前研究结果显示，-nCoV与蝙蝠SARS样冠状病*同源性达85%以上，越来越多的科学证据提示，-nCoV可能来源于蝙蝠，穿山甲或为潜在中间宿主[6]。-nCoV对紫外线和热敏感，56℃30min、乙醚、75%乙醇、含氯消*剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病*，氯己定不能有效灭活病*[5]。
（二）-nCoV流行病学特点
截至年2月11日24时，中国大陆及港澳台NCP累计确诊病例例，治愈病例例，死亡病例例。其中湖北省内NCP累计确诊病例例，治愈病例例，死亡病例例[7-8]。目前可以确定的NCP传播途径主要为呼吸道飞沫传播及接触传播，气溶胶及消化道传播途径尚待明确。NCP传染迅速，人群普遍易感。
二、临床表现及诊治（一）临床表现
NCP的潜伏期为1~14d，多为3~7d。患者症状以发热、干咳和乏力为主要表现，少数伴咽痛、头痛、肌肉痛和腹泻等症状[9-10]。按照症状轻重可将患者分成轻型、普通型、重型和危重型[5]。轻型临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。普通型具有发热、呼吸道等症状，影像学检查可见肺炎表现。重型患者多在发病1周左右出现呼吸困难，严重者迅速进展至危重型并出现急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）、脓*症休克、难以纠正的电解质紊乱和凝血功能障碍等，引发细胞因子风暴，导致患者多器官功能衰竭[11]。
实验室检查指标变化体特点：发病早期外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少；多数患者C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）和红细胞沉降率升高，降钙素原正常；在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本中可检测出-nCoV核酸。胸部CT早期表现为多发小斑片影及间质改变，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影；严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[4，12]。最新研究结果表明，部分患者无影像学表现异常，76.4%的确诊患者胸部CT图像提示肺炎表现[13]。
（二）诊断[5]
按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案（试行第五版修正版）》，并结合流行病学史和临床表现综合分析，湖北省内和湖北以外省份的诊断标准有所差异。确诊病例需有病原学证据，具备以下病原学证据之一的疑似病例可确诊为NCP患者：（1）呼吸道标本或血液标本实时荧光PCR检测-nCoV核酸阳性；（2）呼吸道标本和血液标本病*基因测序，与已知的-nCoV高度同源。
（三）治疗原则[5]
1．根据病情确定治疗场所：疑似及确诊病医院隔离，疑似患者应该单间隔离，确诊患者可多人一个房间，危重型患者尽早收入ICU治疗。
2．治疗方案：NCP以解热镇痛、镇咳化痰、肠道微生态调节剂等对症支持治疗为主。目前对于NCP没有特效抗病*药物治疗。体外实验结果显示，瑞德西韦（remdesivir）对SARS和NCP的病原体有较强抑制作用[14]，医院在武汉疫区牵头开展的三期随机双盲临床试验正在临床入组患者。
对于轻症患者，应卧床休息，注意水电解质和酸碱平衡。密切监测生命体征、指脉氧饱和度等。给予有效氧疗措施，合理运用抗病*药物和中医药治疗，避免盲目或不恰当的抗菌药物治疗。对于重症或危重患者，在轻症治疗的基础上，积极防治并发症，预防感染，及时进行器官功能支持。对于严重的ARDS患者，建议行体外膜肺氧合治疗，给予经验性抗微生物药物以抑制可能的病原体。
三、疫情下普通外科面临的挑战与对策普通外科是外科系统最大的专科，涉及器官广，疾病种类多，收治患者数量大。急腹症和恶性肿瘤是普通外科较常见的疾病，急腹症患者除局部症状外常伴有严重的全身炎症反应、机体免疫功能抑制，恶性肿瘤患者往往有不同程度营养不良或免疫功能低下，这些疾病特点导致患者术后肺部感染机会明显增加。此外，多数普通外科手术时需行呼吸机辅助通气、患者术后平卧及切口疼痛等，导致患者术后肺功能恢复时间延长。当前腹腔镜技术在普通外科手术中广泛应用。腹腔镜技术有着术中出血少、术后疼痛轻及恢复快等优点，但人工气腹可导致患者肺容积减少、气道压增加、CO2潴留和肺顺应性下降，不利于患者术后肺功能恢复。因此，普通外科患者围手术期感染-nCoV风险高，此次疫情的形势严峻，普通外科的防护问题需要格外重视。
当前仍处于NCP防治的关键阶段，如何更好地开展普通外科工作、如何处理需要手术治疗的患者已经成为目前亟需解决的问题。在当前形势下的普通外科医疗工作中，应该在遵循防控原则的基础上更严格地把握手术指征，推荐进行网络多学科协作（multidisciplinaryteam，MDT）诊疗，以达到符合疫情防护背景下的个体化治疗目的。
对于择期手术患者，建议暂不手术治疗，可待疫情控制后择期手术。对于限期手术患者，在不影响病情控制和治疗效果的前提下可将手术时机酌情延迟；对于中晚期的恶性肿瘤患者，经过网络MDT讨论后，如预期新辅助治疗效果良好，与患者家属充分沟通后可先行新辅助治疗，待疫情控制后行手术治疗；预期新辅助治疗效果不佳或患者及家属手术意愿强烈时，在充分沟通后可手术治疗。对于急诊手术患者，排除可疑NCP后可按正常手术流程进行操作；疑似或确诊NCP患者，医院管理部门，并与手术室、麻醉科等相关科室沟通后，在严格的防护下进行手术。手术方式选择需慎重，对于一般情况及心肺功能良好的患者可考虑行腹腔镜手术；而对于高龄、一般情况差、心肺功能不良的患者，为了减轻人工气腹长时间对循环呼吸功能的影响，尽量行开腹手术。
四、普通外科门诊管理（一）门诊防护
在*的领导和全国人民的共同努力下，疫情形势出现积极变化。各地医疗中心门诊将逐步恢复正常运转，门诊人流量也开始陆续增加。就诊人员，特别是潜在的无症状NCP患者与医护人员及保洁人员之间有着广泛的接触，极易造成交叉感染。因此，在当前形势下各中心应鼓励轻症患者通过网络平台就诊，避免造成门诊拥挤，增加交叉感染风险；同时可参考以下要点，保障门诊工作安全开展。
1．门诊人员防护：门诊人员主要包括患者及家属、医护人员、保洁人员等。各医疗中心应通过官方网站、