导语
急诊科始终是最凶险的地方。
24岁男子来到急诊。哪里不舒服，医生抬起头来，望着眼前这个年轻的病人问。胃痛，而且早上还吐了一次。病人皱着眉头，表情有点痛苦。哪里痛，指给我看。医生边书写病例，边问。病人撩起衣服，指着肚脐周围一圈，说这里痛，这里也痛，都痛，隐隐痛。不是太厉害。痛了多久了，医生问。昨晚开始就不舒服了，今天早上疼痛有所加剧，而且还吐了一次，所以我才来急诊看。都吐了什么？医生问。都是没有消化的早餐，早餐吃了两个包子，全吐出来了。病人悻悻地说，干脆请了一天假，医院看看。嗯，医生点点头，问还有哪里不舒服，有没有肚子胀、腹泻，头晕、头痛、胸闷、气促等等不舒服。肚子不是很胀，就是胃痛。病人指着自己的肚子又说。其他没什么，也没拉肚子。好的，医生放下笔，指着患者的肚子，说那里是腹痛，不是胃痛，要分清楚。不是所有的肚子痛都是胃痛，知道么。病人似懂非懂，缓缓点头，说反正就是肚子不舒服，然后咧嘴笑了笑。既往有没有慢性胃炎、胃溃疡、胆囊结石等等病史，医生开始问既往情况。没有。病人回答地很肯定。平时有没有经常肚子痛的？医生又问。有些病人不知道自己有胃溃疡，所以一定要问具体的症状，如果平时没有经常肚子痛，那么估计就不会有胃溃疡等慢性疾病。也没有，平时挺健康的，经常锻炼，打球，踢球都有。病人回答。嗯，医生又开始埋头书写眼前病人的病例，头也不抬，吩咐病人躺上旁边的检查床上。准备好后，医生给病人稍微压了压腹部，没有明显腹部压痛，也没有反跳痛。没有急性腹膜炎体征。一个年轻人的腹痛，加上呕吐，多数都是急性胃肠炎，但也要排除有没有阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、胃肠穿孔、肾结石等等情况。右下腹麦氏点没有压痛，加上既往没有腹痛病史，估计阑尾炎诊断依据不足。如果有阑尾炎，一般麦氏点都会有压痛，而且阑尾炎典型的表现是先上腹痛，然后肚脐周围痛，最后转移到右下腹疼痛。这都是跟阑尾发炎严重程度相关的。刚开始是牵扯痛，后来是实实在在的炎症波及了阑尾局部组织导致的疼痛，所以最后的疼痛会固定在右下腹麦氏点。肝胆区叩痛阴性，估计肝胆问题也不大，胆囊墨菲征也是阴性的，患者也没有*疸表现。翻过来，医生嘱咐患者。趴在床上。简单叩击了两下肾脏区域，没有疼痛，估计也不像肾结石、输尿管结石等等引起的肾绞痛。医生自己内心快速排除了常见的急腹症原因，比如急性阑尾炎、胆囊炎、胆管炎、肠梗阻、胃溃疡、胃穿孔等等，患者没有胆囊结石病史，本次发病没有暴饮暴食病史，不像胰腺炎。当然，所有的诊断，都必须有客观证据支持才能下结论。急性胰腺炎，需要抽血化验淀粉酶、脂肪酶，还要做腹部B超或者CT看胰腺有没有渗出；急性胆囊炎、胆管炎，也必须做肝功能检查，看看转氨酶、胆红素是否升高，还要看腹部B超或者CT，看有无胆结石、胆囊胆管是否有增大扩张等等。即便是肠梗阻，也要完善腹部X光片看看有没有气液平面才能排除，但患者是有肠鸣音的，而且问他早上还有过一次大便，所以不支持肠梗阻，好端端的也不会有肠梗阻啊，一般如果有做过腹部手术的患者，就要考虑肠梗阻可能，因为术后可能有肠子黏连，引起梗阻。但他不像。我虽然片里吧唧写了这么多，但是医生是边看边过的，一瞬间的事情，内心基本不考虑上述原因引起的腹痛。像是一个普通的肠胃炎，医生边写处方边跟病人说。用点解痉药吧。什么叫解痉药，病人问，有点诧异。还说，肠胃炎不应该消炎么。解痉药就是解除肠道痉挛的，可以止痛，还有消炎药，用点左氧氟沙星，杀杀菌，好得快。医生头也没抬，继续写。医生，这两天我比较累，要不你写一个病假单给我，我跟公司请多几天假。病人说。可以，我开三天的假期给你，再多不行了，胃肠炎又不是什么大病。医生大手一挥，答应了病人的要求。最后开了抽血，查血常规、肝肾功能、电解质，病人缴费抽血去了，差不多搞了1个小时，才开始用上药。药还没滴完，病人腹痛逐渐有改善。第二天医生上班，看到抢救室里面闹哄哄的，不用说，肯定是在抢救。抢救室门口还站着几个人，来回踱步，其中有一个50岁左右的女性家属哭的双眼通红。作为一名急诊科医生，这些场景太熟悉了。马医生，你来了。一个护士急匆匆路过，跟马医生打了声招呼。刚走过头，又折了回来，悄悄跟马医生说，抢救室里面那个，听说是昨天来过的，昨天吊完针，今天一大早家人发现他不行了，医院抢救.....护士那话还没说完，马医生的内心瞬间绷紧了，昨天来过了？什么病人？好像是个20多岁的年轻人。护士小声说。那一霎那，马医生怔住了。护士叫了他几声，都没反应过来。径自忙去了。马医生内心极为忐忑，干了急诊这么多年了，什么波浪都见过，但从来没有今天这么惶恐不安。他拨开人群，挤进抢救室。一个年轻的病人躺在抢救床上，面无血色，几个同事轮流给他胸外按压，已经插了气管插管，接上呼吸机，旁边还放着凌乱的除颤仪.....这就是昨天那个肠胃炎的年轻人！马医生瞬间大脑一片空白。再推一支肾上腺素.....急诊科主任在现场指挥抢救，那是一名老将，是科室带头人，此时他的眉头紧锁，嘴唇干燥。心电监护依然是一条直线，如果停止按压。没了，估计没了。马医生一个踉跄，差点没站稳。经过几轮抢救后，科主任跟病人家属交代了，说抢救无效，病人已经死亡了。死亡通知一出，家属嚎啕大哭，整个急诊科都被这几个人的哭声笼罩。最后马医生才了解清楚，病人当晚回到家，情况还行，下半夜说胸口闷不舒服，起床喝水，医院看，病人说不用。一大早父母喊儿子起床，才发现他已经没反应了。那时候可能已经死亡了。惊慌失措的父母，赶紧报了警叫了，医院。值班医生急忙抢救，但已经晚了。这件事闹得很大。家属说肯定是昨天的医生误诊了，用错了药，才导致他儿子死亡，要求给个说法。最后做了尸体解剖。尸体解剖结果出来了：病*性心肌炎。这是意料内的结果。病*性心肌炎我们见多了，但致死的，还是头一次。媒体上偶尔有报道，但亲身经历的也就这一例，而仅此一例，已经足以让人焦头烂额。当然，最惨的还是病人，和家属。病*性心肌炎的临床表现取决于病变的程度和部位，轻微的患者可以没有任何症状，而重症患者可以出现心源性休克，还可能发生猝死。这个年轻人，就是猝死。多数患者发病前1-3周有病*感染的前驱症状，比如发热、全身疲惫感和肌肉酸痛，或者有恶心、呕吐等消化道症状。随后可以有胸痛、心悸、呼吸困难、水肿，甚至有晕厥、猝死。多数病*性心肌炎患者都会有心律失常，都会有诉说胸闷、心悸等不适，少数以消化道症状为主，或者干脆没有症状，直至最后突然致命一击，猝死。图片马医生有错，他没有给病人听诊心肺，而且没有给做心电图。因为他压根就没考虑过心肺的原因，没有考虑病*性心肌炎引起的消化道症状，因为病人说没有胸闷、胸痛、呼吸困难等，他大意了。但如果他听诊了心肺无异常的话，还要不要做心电图？这是个问题。做了心电图如果没有发现问题，要不要进一步做其他的检查，比如心脏彩超？这些都是问题。疾病总是千变万化的，我们努力找出每一个幕后凶手，但现实有时很残酷。但现实再艰难，都要迎难而上。揪出凶手，拯救人质，不就是我们的使命么。最后告诉大家，多数病*性心肌炎都会有胸闷、心悸症状的，普通感冒不应该有胸闷、心悸，如果你有，一定要警惕。如果你告诉医生，医生会比你更加警惕。祝福，祝福大家。祝福马医生。
作者/李鸿*来源/听李医生说
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