方琼教授团队
桂琳玲鲁巍邢福中
肖必栋熊晓峰余雷方琼
通信作者：方琼
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位华中科技大学同济医医院新生儿外科
摘要目的探讨影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集华中科技大学同济医医院年1月至年12月收治的例嵌顿疝患儿的临床病理资料；男例，女例；平均年龄为47d，年龄范围为0～90d。观察指标：(1)嵌顿疝情况。(2)手术及术后恢复情况。(3)术后病理学检查情况。(4)影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。结果(1)嵌顿疝情况：例患儿中，肠管嵌顿例，卵巢嵌顿例，双侧卵巢和小肠同时嵌顿2例，双侧卵巢及子宫同时嵌顿于一侧1例，梅克尔憩室嵌顿2例。例肠管嵌顿中，Amyand′s疝29例(回盲部嵌顿18例，其中3例形成阑尾炎；单纯阑尾嵌顿11例，其中10例形成阑尾炎)。(2)手术及术后恢复情况：29例Amyand′s疝患儿中，10例行腹腔镜疝囊高位结扎术，19例行嵌顿侧腹股沟区探查疝环松解后疝囊高位结扎术。行腹腔镜疝囊高位结扎术患儿中1例为单纯阑尾嵌顿，术中可见阑尾盲端索带与疝囊底部相连，阑尾未见明显炎症，松解索带，还纳阑尾于腹腔；1例腹腔镜下还纳回盲部后见阑尾炎形成，腹腔镜下予以切除。行嵌顿侧腹股沟区探查疝环松解后疝囊高位结扎术患儿中12例形成阑尾炎(回盲部嵌顿2例、单纯阑尾嵌顿10例)，于阑尾根部行阑尾切除疝囊高扎术。1例回盲部嵌顿患儿术后出现肠梗阻，再次腹腔探查，发现回盲部于右髂区形成粘连狭窄，切除回盲部，行回肠-升结肠吻合术。所有患儿术后均恢复顺利。(3)术后病理学检查情况：29例Amyand′s疝患儿中，13例阑尾炎病理学检查证实阑尾化脓4例，化脓并穿孔2例，坏疽2例。(4)影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素分析：单因素分析结果显示，年龄、腹股沟局部皮肤红肿、肠梗阻、嵌顿部位是影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的相关因素(χ2=10.，15.，9.，3.，P0.05)。多因素分析结果显示，年龄≤28d、腹股沟局部皮肤红肿、无肠梗阻是影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的独立危险因素(优势比=4.，35.，34.，95%可信区间为1.～20.，6.～.，6.～.，P0.05)。结论年龄≤28d、腹股沟局部皮肤红肿、无肠梗阻是影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的独立危险因素。
关键词疝；腹股沟嵌顿疝；Amyand′s疝；阑尾炎；小儿；危险因素小儿腹股沟斜疝是小儿外科常见的先天畸形，在足月儿中发病率为0.8%～5.0%，在早产儿及低体重儿中发病率为30%［1-2］。嵌顿疝是指当腹内压力突然升高时疝内容物扩张疝囊颈进入疝囊，使疝内容物嵌顿而不能还纳腹腔。嵌顿疝是腹股沟斜疝常见并发症，疝内容物包含阑尾组织是嵌顿疝的一种特殊类型——Amyand′s疝，占所有腹股沟疝的1%［3-5］。嵌顿疝形成阑尾炎临床少见，同时伴有急性阑尾炎占0.07%～0.13%［6-7］。小儿由于鞘状突未关闭，其Amyand′s疝发生率是成人的3倍，并有1/3患儿手术时已形成阑尾炎，常引起腹膜炎、阑尾穿孔等严重并发症［8］。目前对小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素研究较少。本研究回顾性分析年1月至年12月我科收治的例嵌顿疝患儿的临床病理资料，探讨影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素。1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性病例对照研究方法。收集例嵌顿疝患儿的临床病理资料，男例，女例；平均年龄为47d，年龄范围为0～90d。术前完善腹股沟B超检查，腹部X线片检查等术前检查后均行急诊手术探查。例患儿中，82例有外院手法复位史。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患儿家属均签署知情同意书。1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)腹股沟或阴囊内可见包块，术前检查诊断为嵌顿疝行急诊手术。(2)临床病理资料完整。排除标准：(1)入院后嵌顿疝内容物自行还纳。(2)因肠梗阻或感染性休克无手术机会。(3)临床病理资料缺失。1.3手术方法
小儿腹股沟嵌顿疝采用腹腔镜手术及传统腹股沟手术。腹腔镜疝囊高位结扎术：患者气管插管全身麻醉，取脐部左右缘行3mm切口，置入3mm穿刺器，建立CO2气腹，腹腔压力6mmHg(1mmHg=0.kPa)，腹腔镜直视下将疝内容物还纳腹腔后，在内环口体表投影处选择穿刺点，在无创血管钳辅助下带双线完成疝囊高位结扎，男性患儿需保护好并避开输精管和精索血管。若疝内容物嵌顿于内环口较紧密，难以还纳则采取传统腹股沟手术：于腹股沟处斜切口，钝性分离皮下组织，暴露皮下环，找到并打开疝囊，若肠管血运好，打开皮下环及内环，小心将疝内容物还纳腹腔。钝性剥离疝囊到高位见到腹膜外脂肪，以4号丝线8字缝扎，同时注意保护精索及血管。若肠管色泽差，采用温盐水热敷，对无明显好转或已穿孔坏死则行肠切除肠吻合术；疝内容物为梅克尔憩室、阑尾炎一并切除；嵌顿为卵巢若呈黑色，松解内环口后热敷，观察20min血运无恢复，予以切除。1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)嵌顿疝情况包括肠管嵌顿、卵巢嵌顿、双侧卵巢和小肠同时嵌顿、双侧卵巢和子宫嵌顿、梅克尔憩室嵌顿、Amyand′s疝情况。(2)手术及术后恢复情况：手术方式和术后恢复情况。(3)术后病理学检查情况。(4)影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素分析：性别、年龄、嵌顿时间、早产、手法复位、腹股沟局部皮肤红肿、便血、肠梗阻、嵌顿内容物、嵌顿部位。评价标准：腹股沟嵌顿疝诊断标准参照《小儿外科学》(第5版)。1.5统计学分析
应用SPSS19.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数表示。单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1嵌顿疝情况例患儿中，肠管嵌顿例，卵巢嵌顿例，双侧卵巢和小肠同时嵌顿2例，双侧卵巢及子宫同时嵌顿于一侧1例，梅克尔憩室嵌顿2例。例肠管嵌顿中，Amyand′s疝29例(回盲部嵌顿18例，其中3例形成阑尾炎；单纯阑尾嵌顿11例，其中10例形成阑尾炎)。
2.2手术及术后恢复情况
29例Amyand′s疝患儿中，10例行腹腔镜疝囊高位结扎术，19例行嵌顿侧腹股沟区探查疝环松解后疝囊高位结扎术。行腹腔镜疝囊高位结扎术患儿中1例为单纯阑尾嵌顿，术中可见阑尾盲端索带与疝囊底部相连，阑尾未见明显炎症，松解索带，还纳阑尾于腹腔；1例腹腔镜下还纳回盲部后见阑尾炎形成，腹腔镜下予以切除。行嵌顿侧腹股沟区探查疝环松解后疝囊高位结扎术患儿中12例形成阑尾炎(回盲部嵌顿2例、单纯阑尾嵌顿10例)，于阑尾根部行阑尾切除疝囊高扎术。1例回盲部嵌顿患儿术后出现肠梗阻，再次腹腔探查，发现回盲部于右髂区形成粘连狭窄，切除回盲部，行回肠-升结肠吻合术。所有患儿术后均恢复顺利。2.3术后病理学检查情况29例Amyand′s疝患儿中，13例阑尾炎病理学检查证实阑尾化脓4例，化脓并穿孔2例，坏疽2例。2.4影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素分析单因素分析结果显示：年龄、腹股沟局部皮肤红肿、肠梗阻、嵌顿部位是影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的相关因素(P0.05)。而性别、嵌顿时间、早产、手法复位、便血、B超检查嵌顿内容物不是影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的相关因素(P0.05)。见表1。
多因素分析结果显示：年龄≤28d、腹股沟局部皮肤红肿、无肠梗阻是影响小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的独立危险因素(P0.05)。见表2。
3讨论小儿腹股沟嵌顿疝常见嵌顿内容物为小肠和卵巢，少数情况下可见结肠、回盲部或阑尾嵌顿。嵌顿内容物含有阑尾组织又称为Amyand′s疝。先天性鞘状突未关闭是小儿腹股沟疝发生的主要原因［9］。嵌顿疝形成阑尾炎的机制目前尚不清楚，通常认为阑尾通过未闭合的鞘状突进入腹股沟，偶可见一纤维带连接疝囊和睾丸，该纤维带引导阑尾进入腹股沟疝囊［10］。阑尾疝进入疝囊可能无临床症状。但由于慢性疝产生粘连固定，当患儿持续哭闹时肌肉收缩及突然增加的腹内压力压迫阑尾，导致供应阑尾血运的血管受压迫，引起阑尾血运障碍，细菌异位大量繁殖，最终导致阑尾炎的形成［11-12］。Kwok等［13］的研究结果显示：Amyand′s疝形成阑尾炎的病理学检查结果显示镜下可见大量嗜酸性粒细胞，而普通阑尾炎以中性粒细胞浸润为主，由此推断嵌顿疝阑尾炎形成是由于长时间供血不足引起的慢性炎症，而非突然完全血运中断导致。国际上常根据阑尾炎症程度及病理学类型将Amyand′s疝分为4型：1型为阑尾正常；2型为急性阑尾炎，不伴有腹膜炎；3型为急性阑尾炎伴腹肌紧张或腹膜炎；4型为阑尾炎合并其他相关或不相关的腹部病理学改变［14-15］。根据小儿Amyand′s疝的临床表现及其预后，有学者建议将Amyand′s疝分为A、B2种类型：A型以回盲部嵌顿为主，阑尾随回盲部进入阴囊；B型仅为阑尾嵌顿或以阑尾嵌顿为主回盲部随阑尾进入疝囊［11］。国内文献报道的Amyand′s疝多属于B型，B型阑尾穿孔率和并发症发生率较A型高［16］。本研究例嵌顿疝患儿中，13例形成阑尾炎，其中B型10例，A型3例。异位阑尾炎的术前诊断困难［17-18］。疝囊内的阑尾多为偶然发现，伴有急性阑尾炎的患者表现为腹股沟区红肿，易被误诊为睾丸扭转或腹股沟淋巴结炎。尤其是B型Amyand′s疝，由于其不具有嵌顿疝典型症状和体征，术前根据临床症状、体征以及影像学检查资料均较难诊断。Weber等［19］报道40年间60例Amyand′s疝形成阑尾炎患者中仅1例在术前获得诊断。有极少数研究通过B超或CT检查诊断Amyand′s疝，但仍不能确定是否形成阑尾炎［20-21］。也有学者提出通过腹腔镜检查可以直观判断是否存在Amyand′s疝，若术中证实有阑尾炎形成，同时行阑尾切除术［22-23］。根据人体解剖结构特点，回盲部及阑尾多位于右髂部［24-25］。因此，右髂部嵌顿阑尾炎多见。也有文献报道罕见于左髂部［26］。如果合并内脏转位、肠旋转不良或先天性回盲部游离，左髂部也可能形成阑尾嵌顿［27-28］。Cigsar等［28］回顾性分析11年间嵌顿疝患儿，年龄为15d至9岁，46例Amyand′s疝中形成阑尾炎8例，均为男性患儿，嵌顿部位均于右髂部。Kaymakci等［29］报道11年间手术治疗的30例小儿Amyand′s疝，术中仅发现1例炎性阑尾位于左髂部。本研究结果显示：年龄≤28d、腹股沟局部皮肤红肿、无肠梗阻是影响嵌顿疝形成阑尾炎的独立危险因素。(1)新生儿是嵌顿疝形成阑尾炎的独立危险因素，嵌顿疝形成阑尾炎约占新生儿阑尾炎1/3［30］。本研究13例阑尾炎患儿中，10例为新生儿，新生儿与29～90d小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎比较，差异有统计学意义。由于新生儿腹股沟管垂直而短，长度仅约1cm，内径窄小，外环口与内环口几乎紧贴［31］。新生儿盲肠呈漏斗形，狭窄的腹股沟管将阑尾圈套，由于肠管不断蠕动，导致疝内空间越来越小［32-33］。疝囊颈部受腹压影响压迫阑尾颈部，导致阑尾血运障碍，引起阑尾炎。Cankorkmaz等［34］的研究结果显示：12例Amyand′s疝(其中10例形成阑尾炎)患儿年龄为15d至14个月，中位年龄仅为40d。Cigsar等［28］的研究结果显示：46例Amyand′s疝(其中8例形成阑尾炎)患儿中位年龄为16.7个月，其中4例患儿年龄1个月。(2)腹股沟局部皮肤红肿是嵌顿疝形成阑尾炎的独立危险因素。临床症状若见腹股沟局部皮肤红肿，局部包块触及不明显，在B超或CT检查可见肠管样结构或有肠气，需警惕阑尾嵌顿形成阑尾炎。Raveenthiran［35］的研究结果显示：24例嵌顿疝形成阑尾炎患儿均有局部皮肤红肿的临床表现。但需要B超或CT检查排除腹股沟淋巴结炎、睾丸扭转、睾丸附睾炎等疾病。(3)无肠梗阻也是嵌顿疝阑尾炎形成的独立危险因素。Shen和Zheng［36］的研究结果显示：嵌顿疝形成阑尾炎的小儿诊断及治疗延迟主要原因是无胃肠道梗阻症状，导致术前诊断困难及决定手术探查时间延迟。尤其是B型Amyand′s疝以阑尾嵌顿为主，疝囊颈部压迫阑尾导致阑尾炎，而回盲部肠管无异常。因此，临床上呕吐、腹胀等肠梗阻症状常不典型，腹股沟局部皮肤红肿早期不明显，未能引起家长及医务人员重视。综上，嵌顿疝尤其是单纯阑尾嵌顿形成阑尾炎，其新生儿期常仅表现为腹股沟阴囊红肿，而无明显发热、呕吐等症状，且进食正常，无肠梗阻症状［37］。因此，新生儿腹股沟局部皮肤红肿，进食正常，大便正常，又无明显肠梗阻症状，需警惕阑尾嵌顿并形成阑尾炎。术前可结合B超、X线片、CT等检查排除腹股沟淋巴结炎、睾丸扭转、睾丸附睾炎等疾病，术中探查明确是否为阑尾炎，若证实为阑尾炎需行阑尾切除术。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式桂琳玲,鲁巍,邢福中,等.小儿腹股沟嵌顿疝形成阑尾炎的危险因素分析［J］.中华消化外科杂志,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
GuiLinling,LuWei,XingFuzhong,etal.Analysisofriskfactorsforappendicitiscausedbyincarceratedinguinalherniaininfants［J］.ChinJDigSurg,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
(收稿日期：-09-04)
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