急性阑尾炎手术费用

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TUhjnbcbe - 2021/7/5 4:51:00
基层卫生院是大多数医院,在这些患者中,尤以下腹部疼痛多见,以脐周或右下腹疼痛为症状的急腹症患者,临床医生首先想了解的是阑尾的情况,超声是最便捷也是基层卫生院在阑尾疾病中唯一能够应用的影像学检查手段,可以快速诊断或排除阑尾炎,为患者的治疗争取时间。1阑尾的解剖及生理

阑尾一般位于盲肠后内侧壁三条结肠带汇集处,体表投影位于麦氏点,由两层阑尾系膜包绕,由于阑尾系膜短于阑尾,所以阑尾均有不同程度的卷曲。阑尾长度一般在60—80mm之间,外径约5—10mm[1]。

阑尾根部位置,以下是邹昌旭等人的研究[2],阑尾根部27例(27/31,87.1%)位于盲肠后内侧,4例(4/31,12.9%)位于盲肠尖端;至盲肠尖端的距离为0.1~5.9cm,多数集中在1~4cm,平均2.5cm;距回盲瓣距离为0.7~3.5cm,大多集中在1.8~2.2cm,平均2cm。研究认为多数成人阑尾形态、位置比较固定,其长度、管径变异小,走形方向虽存在一定的变异,但多数阑尾可通过规范的影像学检查得以显示。

阑尾尖端指向六种类型,以下是武敬平等人的研究[3]

类型

病例数

比例

回肠前位

3/47

6.38%

盆位

20/47

42.55%

盲肠后位

5/47

10.64%

盲肠下位

8/47

17.02%

盲肠外侧位

2/47

4.26%

回肠后位

9/47

19.15%

表1:阑尾位置分类所占比例数据

表2:阑尾位置分类所占比例图

此研究为总病例数55例,均为急性阑尾炎,经手术证实,47例可以明确分类,另八例为大网膜包裹。

阑尾壁由四层结构,从内到外分别为:黏膜厚、黏膜下层、肌层、浆膜层。

阑尾的神经支配,阑尾由自主神经支配,主要是来自骶部的副交感神经与来自上腹下丛的交感神经支配,传入神经位于T10、11,所以阑尾炎发病初期,表现为脐周疼痛。

2阑尾的超声扫查

2.1扫查方法,升结肠是腹膜间位脏器,位置是固定的。应用腹部探头,以右肾下级为标志点,找到升结肠,长轴切面纵行向下,以结肠袋为标志追踪盲肠末端,找到盲肠末端后,以耦合剂在体表定位,更换高频探头,以盲肠短轴切面向上寻找回盲部,再以回盲部为标志,略向下扫查,探头移动要慢,在盲肠内后方仔细寻找,即可探及阑尾根部,以根部为起点,追踪阑尾直至尖部。

2.2超声解剖,由内向外分为四层:

图1:阑尾的超声解剖,病例为急性单纯性阑尾炎,阑尾直径9mm

黏膜层为最内层,呈低回声,与阑尾腔的液性界面回声略高,黏膜分为三层,黏膜上皮为单层柱状上皮,含杯状细胞较多,上皮常脱落不完整;黏膜固有层,结缔组织中含肠腺较少,淋巴小结和弥散淋巴组织发达,常突破黏膜肌层与黏膜下层的淋巴组织相连;黏膜肌层,较薄,常不完整。目前这三层结构经腹超声无法分辨。

黏膜下层为高回声,内有丰富的淋巴组织。

肌层为低回声,较薄,为内环形肌和外纵形两层平滑肌,目前两层结构经腹超声无法分辨。

浆膜层为高回声,除部分盲肠后位阑尾位于后壁腹膜外,其余情况均被腹膜包被,为间皮和结缔组织。

3阑尾炎的超声诊断

3.1急性单纯性阑尾炎

病变仅局限于黏膜和黏膜下层,阑尾外观轻度肿胀,浆膜充血并失去正常光泽,表面有少量纤维素性渗出物。光镜下,阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面有小溃疡和出血点。临床症状和体征较轻。超声表现:阑尾直径增粗,超过6mm,阑尾黏膜及黏膜下层增厚,黏膜理层增厚不规则,阑尾腔内可见液性回声。

3.2急性化脓性阑尾炎

病变已累及阑尾壁的全层,阑尾明显肿胀,浆膜高度充血,表面覆以脓性渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。光镜下,阑尾黏膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层,管壁各层有水脓肿形成,腔内亦有积脓,亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎。常由单纯性阑尾炎发展而来,临床症状和体征轻重。超声表现:阑尾明显肿大,外径多在10mm以上,黏膜及黏膜下层明显增厚,阑尾腔内可见细密低回声(脓液),阑尾边缘呈弱回声或无回声且不均质。

3.3坏疽性及穿孔性阑尾炎

阑尾管壁坏死或部分性坏死,呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓,压力升高,阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部或近端的的系膜缘侧。如果阑尾穿孔的过程较快,穿孔的口未被包裹,阑尾腔内的积脓可自由进入腹腔,可引起急性弥漫性腹膜炎。本型属重型阑尾炎,在儿童和老年人多见。超声表现:阑尾进一步肿胀,表面张力增大,腔内脓液增多,黏膜及黏膜下层甚至肌层出现“虫蚀”样改变,一般呈高回声,阑尾及系膜少见血流信号(尽管血流信号在急性阑尾炎的诊断中没有特异性,但在发生坏疽时一般不会见到有血流信号)。快速穿孔后,阑尾反而不易显示,阑尾周围及腹腔内可见液性回声。

3.4阑尾周围脓肿

急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔时,如果过程进展较慢,穿孔的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹,则形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。由于阑尾位置多变,其脓肿位置可能在盆腔、肝下或膈下。超声表现:阑尾区呈低回声,夹有带状加声的混合性包块,部分患者可在暗区中央发现已坏死的阑尾,呈不均匀的条索状强回声。

3.5急性阑尾炎的间接超声表现

部分患者可见阑尾腔内有高回声粪石回声,后伴声影;肠系膜及阑尾系膜回声增高;回盲部局部肠壁水肿增厚。这些间接征象可全部出现,也可仅部分患者出现,是超声诊断急性阑尾炎的重要佐证。

4阑尾炎的超声复合多模态诊断

4.1阑尾炎的超声诊断,还要结合病史,体征及实验室检查,70—80%的病人有转移性右下腹痛的症状。右下腹固定性压痛是急性阑尾炎最常见和最重要的体征。大多数病人白细胞计数及中性粒细胞比例升高,但也有10%的病人无明显升高,多见于单纯性阑尾炎和老年病人。有学者应用急性阑尾炎评分结合超声及实验室检查,可提高阑尾炎诊断的敏感性,具体做法是:

急性阑尾炎评分(PAS):厌食、恶心/呕吐、转移性右下腹痛、发热、白细胞升高、白细胞核左移、右下腹压痛、反跳痛,前6项每项1分,后两项每项2分;

PAS≥6、C反应蛋白(CRP)≥15mg/L、超声阳性,三项指标结合可提高急性阑尾炎的诊断敏感性;PAS≤5、CRP≤5mg/L、超声阴性,可以排除急性阑尾炎。

4.2超声诊断阑尾炎的敏感度约85%,特异度超过90%,这与患者的体态及阑尾的位置有关,体形偏胖的患者及盲肠后位的阑尾,超声不易显示。

4.3探查阑尾时要注意加压,可以压走肠管内容物,使阑尾易于显示。

4.4在临床工作中,超声不仅要发现阑尾炎,还要排除阑尾炎,因此,正常阑尾的探查也很重要,可以为临床提供更多的诊断佐证。笔者随机调查了30位体检者,正常阑尾显示率76.67%(23/30)。

4.5急性阑尾炎的超声诊断在基层,尤其是在乡镇卫生院,具有方便、快捷、实用性强的特点,为快速诊断或排除急性阑尾炎提供影像学支持,在为患者治疗节省时间、节约医疗成本方面具有重要的意义。

[参考文献]

[1]赵玉沛,陈孝平,等.外科学(八年制第3版)[M].北京:人民卫生出版社,:.

[2]邹昌旭,张琰君,武胜昔.阑尾的大体解剖学研究及其影像学意义[J].解剖科学进展,,14(2):~.

[3]武敬平,郭丹丹,侯志勇,等.彩色多普勒超声在急性阑尾炎术前定位中的应用价值[J].中国全科医学,,23:~.

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