李俊?，孙益红?
?医院普外科；?医院普外科
急性阑尾炎是急诊腹部手术的最常见原因，其终身风险为7%～8%。未经治疗的阑尾炎如果发生破裂，有可能导致脓肿、腹膜炎、脓*症和死亡。
传统上，所有急性阑尾炎都采用急诊阑尾切除术治疗。然而近三十年间，多项临床研究提示了急性单纯性阑尾炎非手术治疗的有效性和安全性。
年9月16日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在临床实践栏目发表《急性单纯性阑尾炎的治疗》（TalanDA,SaverioSD.NEnglJMed;:-23），指出急诊手术并不是急性单纯性阑尾炎患者的唯一选择。
对于适当人群，可根据患者既往手术史、工作和家庭责任、日程安排灵活性、旅行计划和预期自付费用制定手术或非手术治疗的方案。
两位作者在NEJM文章中总结了数项前瞻性研究（APPAC、CODA和MWPSC等），指出急性单纯性阑尾炎的非手术治疗应由CT评估、抗生素治疗加对症治疗、密切随访三部分组成：
1.这几项临床试验的入组患者主要通过CT或超声检查明确诊断为单纯性阑尾炎，阑尾直径11mm。重度脓*症、免疫缺陷或炎性肠病患者以及妊娠期患者、自诉症状已持续48小时以上、白细胞计数≥18,/mm3的患者不包括在内。大部分研究将发现阑尾粪石的患者亦排除在外。
2.应尽快开始抗生素非消化道给药方案，抗生素应对需氧革兰阴性菌和厌氧菌有活性，并且符合社区获得性腹腔内感染治疗指南。其后启动口服治疗方案，同时给予新一代头孢菌素或氟喹诺酮类药物，共给药7～10天。建议按时使用非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚控制疼痛，按需服用止吐药。疼痛和恶心得到有效控制并且病情稳定之后即可在门诊接受治疗。
3.医务人员应加强随访，在非手术治疗患者出院后1～2日内与其联系，评估疾病进展情况；如果有顾虑，应再次进行检查。症状恶化的患者应转回急诊科。弥漫性腹膜炎、脓*症或48小时后仍无好转是阑尾切除术的指征。
明确这三个方面的信息，可以帮助医务人员为患者制定合理的治疗方案。非手术治疗的获益包括避免手术创伤、更快恢复日常活动和工作，但我们也应该认识其局限性：在CT确诊为单纯性阑尾炎的患者中，约有多达20%的患者在手术中被发现阑尾破裂和脓肿；有30%～40%最初接受抗生素治疗的患者通常在1～2年内接受了阑尾切除术；非手术治疗者3个月内的住院比例以及未住院的急诊就诊比例高于手术治疗组（分别为24%vs.5%和9%vs.5%）。
所以，我们应客观了解手术治疗和非手术治疗的相关结局，并探讨患者的优先考虑事项，和患者一起制定出个体化的最合适的治疗方案。考虑到中国地广人多，各地医疗资源和就医模式不同，直接引入国外临床研究结果不一定能在国内达成共识或形成指南。我们需要在国内开展相关的前瞻性临床研究，对包括卫生经济学在内的综合指标作出对比分析，评估能否得出与国外类似结论。
我们认为，急诊手术在国内目前仍然是治疗急性单纯性阑尾炎的最佳推荐。
阑尾切除术阑尾切除术需全身麻醉，且一般需住院，但门诊手术也已成为可能。阑尾切除术是一种相对低风险的手术。在美国和欧洲，大多数阑尾切除术在腹腔镜下进行，该方法比开腹阑尾切除术的伤口感染少，恢复速度快，但费用可能较高。在经CT确认的疑似阑尾炎成人患者中，约有8%在手术时阑尾正常。在单纯性阑尾炎患者中，与阑尾切除术相关的30日病死率约为0.5/1,；老年人的病死率约为青少年的2倍。虽然大多数患者适用阑尾切除术，但对于手术并发症风险较高的患者，更常考虑采用非手术治疗。非手术治疗包括镇痛、抗生素治疗7~10日和仔细随访。约30%~40%最初接受抗生素治疗的患者将接受抗生素治疗的患者将接受阑尾切除术，不过根据患者特征和诊疗模式不同，上述比例可能发生变化。在接受非手术治疗的患者中，有阑尾粪石的患者接受阑尾切除术的可能性高于无阑尾粪石的患者。术前谈话时应告知患者上述两种策略的优缺点，且患者应参与决策。手术治疗与非手术治疗的比较非手术治疗策略指的是患者为了避免手术而首先接受抗生素治疗，阑尾切除术仅用于抗生素治疗无效或阑尾炎复发的患者。大多在亚洲、欧洲和美国开展的至少10项随机对照试验、5项前瞻性比较研究和超过20项其他研究中已报道了超过4,例接受非手术治疗的单纯性阑尾炎患者的结局。手术治疗和非手术治疗研究纳入了患局限性阑尾炎的儿童和成人。大多数研究中的阑尾炎诊断经过影像学检查确认（检查结果提示肿瘤或脓肿的患者被排除），但也有一些研究依赖于临床评估和选择性影像学检查。大多数研究排除了影像学检查发现阑尾粪石的患者。重度脓*症、免疫缺陷或炎性肠病患者以及妊娠期患者也被排除。少部分试验排除了自诉症状已持续48小时以上、白细胞计数≥18,/mm3或阑尾直径＞11mm的患者。手术的可能性在最初接受抗生素治疗的患者中，后续接受阑尾切除术的比例因患者人群和随访时间的不同而异。在APPAC试验中，接受抗生素治疗的阑尾炎患者有94%在初次住院期间病情改善，27%在1年内接受了阑尾切除术。在MWPSC研究中，抗生素治疗的初始有效率为86%，33%的患儿在1年内接受了阑尾切除术。CODA试验表明，在接受抗生素治疗的参与者中，无阑尾粪石的患者的初始有效率为92%，有阑尾粪石的患者的初始有效率为78%。90日内接受阑尾切除术的比例分别为25%和41%。并发症APPAC和CODA试验以及MWPSC研究表明，在无阑尾粪石的患者中，接受抗生素治疗患者的并发症和不良事件风险低于或类似于接受阑尾切除术的患者。在APPAC试验中，5年时，在最初接受阑尾切除术的患者和最初接受抗生素治疗之后接受阑尾切除术的患者之间，并发症发生率相似。并无证据表明在接受抗生素治疗的同时延迟手术会增加穿孔风险。暂时丧失活动能力在APPAC试验和MWPSC研究中，在1年内无法进行日常活动或无法工作的中位天数方面，接受抗生素治疗的患者比接受手术的患者少（分别为7天vs.19天和4天vs.7天）。在CODA试验中，90日随访时，接受抗生素治疗的患者组暂时丧失活动能力的平均天数较少（分别为5天vs.8天）。生活质量临床试验已证明患者接受非手术治疗和阑尾切除术后的生活质量相似。在CODA试验中，欧洲五维生活质量量表（EQ-5D）的30日评估结果表明，最初接受抗生素治疗组的生活质量不劣于阑尾切除术组。MWPSC研究表明，接受非手术治疗的患儿在30日时优于接受阑尾切除术的患儿，而两组在1年时相似。在APPAC试验中，各组7年时使用EQ-5D-5L（欧洲生活质量5维5水平问卷）评估的生活质量结果也相似。医疗资源利用情况APPAC试验和MWPSC研究要求非手术组患者住院，而CODA试验允许病情稳定的患者离开急诊科，并且有略少于一半的患者离开急诊科。在CODA试验中，抗生素组患者初次就诊的急诊留观时间和住院时间与阑尾切除术组患者相同，但在之后90日期间，前者的住院比例以及未住院的急诊和应急诊所就诊比例均高于后者。在MWPSC研究中，在1年期间，最初接受抗生素治疗的患者之后住院的比例高于最初接受手术的患者，但前者急诊就诊的比例低于后者。共同决策成年患者和未成年患者的父母常担心如果不实施手术，发炎阑尾将破裂并导致死亡。这一想法基本上已经被抛弃，我们应该请患者放心，他们有时间思考治疗方案。
建议医患双方共同决策，医师无须提出具体建议，而是应该提供客观信息，并评估患者的优先考虑和意愿。患者之前的手术经历、工作和家庭责任、日程安排的灵活性、旅行计划和预期的自付费用可能都是重要考虑因素。
非手术治疗的具体措施疼痛和恶心控制
讨论治疗方案前应首先控制疼痛。有人担心控制疼痛可能导致无法准确诊断阑尾破裂，这一担心并无依据。
研究证明阑尾切除术前使用非甾体抗炎药是安全的（即不会增加出血的风险），而且可以避免使用阿片类药物。多模式镇痛最为有效，尤其是处方中说明按时用药，而非按需用药。止吐药也可缓解症状。
抗生素用药
诊断为阑尾炎后应尽快开始采用抗生素非消化道给药方案，抗生素应对需氧革兰阴性菌和厌氧菌有活性，并且符合社区获得性腹腔内感染治疗指南（不论采用手术治疗还是非手术治疗）。
如果预期将采取非手术治疗，则应采用非消化道给药的长效抗生素，同时采用每日一次给药的大剂量甲硝唑，这样有助于患者早期出院。给予非消化道给药的抗生素后，采用口服治疗方案，同时给予新一代头孢菌素或氟喹诺酮类药物，共给药7～10天。部分病例可仅采用口服抗生素治疗。
处置
单独使用抗生素后，单纯性阑尾炎患者的疼痛、发热、白细胞增多和厌食通常可在约2天内消退（而复杂性阑尾炎患者需要约3天）。
24小时后，约一半患者的症状已显著消退。疼痛消退速度也比手术治疗后要快。未发生腹膜炎和重度脓*症的情况下，对于病情稳定，仅有局限性压痛的患者，抗生素48小时尝试用药和持续评估似乎是安全的。
在CT确诊为单纯性阑尾炎的患者中，约有多达20%在手术中被发现阑尾破裂和脓肿。CT发现阑尾粪石的患者、有腔外液体或气体的患者、年龄超过45岁的患者以及有发热、症状持续48小时以上并且炎症标志物水平升高（与阑尾脓肿相关的表现）的患者预期接受抗生素治疗后起效较慢。
对于接受非手术治疗的成人患者，如果临床评估认为患者病情稳定，疼痛得到控制，并且可经口摄入液体，则可考虑让患者离开急诊。
患者需有能力遵循治疗指南，且愿意接受随访。患者可耐受食物之后即可恢复常规饮食。其他患者应首先收入院，对其实施进一步观察和支持治疗。目前缺乏患儿门诊治疗的数据。
随访
所有患者如果出院后疼痛、发热或呕吐持续或加重，应与医师联系。
阑尾炎复发的情况下通常进行手术治疗，此外年龄≥40岁的患者可能也首选手术治疗，因为他们有患阑尾癌的可能性。
有数项研究报道在二次治疗中使用抗生素（类似于憩室炎的治疗）取得成功；由于1年后复发风险降低，因此该策略对年轻患者可能是合理策略。
不确定领域随着关于阑尾炎治疗的传统叙述做出修改，以及随着抗生素这一新型治疗方式的经验增加，人们可能会对共同决策和抗生素尝试用药感到更加安心。
某些人群（如孕妇和老年患者）接受非手术治疗的益处和风险数据有限。有阑尾粪石患者的治疗方案仍不确定，目前尚不知晓这些患者的阑尾炎复发率是否不同于无阑尾粪石的患者。
在偏远地区和手术有其他风险的情况下，可能有一些特殊的考虑因素。肠杆菌对氟喹诺酮类和β-内酰胺类药物的耐药性正在出现。我们需要进一步研究来指导如何选择适合非手术治疗的患者，以及指导应用口服抗生素治疗和门诊治疗的最佳做法。
一项随机试验在经过选择的低危单纯性阑尾炎住院患者中比较了支持治疗+抗生素与单独支持治疗，结果表明两组的治疗失败率无显著差异，这提示某些病例的阑尾炎可自发消退；我们需要通过更多研究来确定何时应用这一策略是安全的。
阑尾炎非手术治疗对延误阑尾癌诊断产生的临床影响尚不确定；阑尾癌十分罕见，这导致这一问题难以研究。此外，目前尚不清楚阑尾是否有有用功能。一些研究报道了阑尾切除术和肠癌风险增加之间的关联，但未能得出定论。
作者介绍
李俊医生毕业于原上海医科大学（现复旦大学上海医学院），获临床学士学位和肿瘤外科硕士学位（医院），年获德国埃森大学医学博士。年以来，李俊医生连医院、英国伦敦医院、医院、医院的普外科、肝胆胰外科和腹部移植外科工作。年医院外科肝胆组，是德国五大肝外科中心之一。年李俊医生获得汉堡大学教授资格。自年3月起，李俊医生同时医院大外科主任、普外科主任、肿瘤外科主任。
孙益红，外科学博士、主任医师、教授、博士研究生导师。目前担任医院副院长兼普外科主任，是英国皇家外科学院会员（FRCS）。从事外科临床工作近30年，精通普通外科常见病、多发病和疑难危重病例的规范化诊断和治疗，尤其擅长消化道肿瘤的外科诊治。近年来，医院胃肠外科团队成为国内外最大的胃肠道肿瘤诊治中心之一，更致力于国内胃肠外科的继续教育和培训。另外，还从事胃癌的外科和综合治疗的临床研究，以及胃癌复发转移的分子机制等基础研究。
版权信息版权信息本文授权转载自《NEJM医学前沿》。排版：张洁
投稿：zhangjie4
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