浅论病历伪造、篡改、销毁的表现和司法认定
——《侵权责任法》第五十八条的司法适用
作者：大庆市萨尔图区法院
????论文提要：
????《侵权责任法》第五十八条规定了患者有损害，如果医疗机构违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改或者销毁病历资料，则推定医疗机构有过错。然而如何确认医疗机构有否对病历进行伪造、篡改，这是司法实践的难点，也是审查该法律条文是否具有可操作性的关键。笔者在此把医护人员书写病历存在的问题，以及事后进行伪造和篡改的表现作出阐述，并论证病历伪造、篡改与销毁如何进行具体的司法认定，最后提出了一个令人思考也是需要迫切解决的问题。
????关键词：
????病历伪造、病历篡改、病历销毁、司法认定
????前言
????年7月1日《侵权责任法》正式实施了，该法第五十八条明确规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”显而易见，病历的作用价值和功能不仅是服务于临床医学、医院和病人，在医患关系紧张、医疗纠纷不断增多的今天，对于明析医患双方的过错与责任，保护各方正当合法的权益起着相当关键的作用。
????在举证责任上，《侵权责任法》以法律的位阶第一次明确规定医疗机构对病历资料进行伪造、篡改、销毁，则推定医方有过错，这使法院在处理医疗纠纷案件中又有了更多的法律依据。然而，由于医学有其专业性，许多法官对医学知识不甚了解，如何确认医疗机构有否对病历进行伪造、篡改，这是司法实践的难点，也是审查《侵权责任法》第五十八条此法律条文是否具有可操作性的关键。
????一、病历伪造、篡改与销毁的表现
????虽然对于医疗纠纷的案件，法院绝大多数情况下都是委托医疗事故鉴定委员会或医院的医疗行为是否构成医疗事故、有否过错进行鉴定。然而，笔者认为，作为法官不能把关于医学的问题都留给上述机构进行审查，法官除了通晓基本的社会常识外，对处理的每个案件都应对案件中涉及的专业知识有相当程度的掌握。若当事人对病历的真实性有争议，法官就应对医疗机构中病历存在不规范的行为有相当的认识。笔者在此把医护人员书写病历存在的问题，以及事后进行伪造和篡改的表现作一阐述。
????（一）病历书写存医院进行伪造和篡改病历的主要原因。
????医疗文件记录的内容必须是客观存在的事实，不能虚构进行主观捏造臆测，但由于有些医护人员责任性不强、粗心大意，或自身医学知识水平不高，又或对书写病历重要性的认识不足等种种原因，导致病历书写存在多种问题。病历的常见问题主要表现如下：
????1、患者基本身份资料填写不准确。比如有些病人由于入院时情况危殆而不能亲自详细叙述自身姓名、年龄以及病情状况，而由他人代为陈述，而代述人有时汇报的情况并不准确。又如有些病人陈述的并非身份证上的姓名和年龄，医院为了尽快抢救病人没有进行进一步核对，病人危险期过了之后，医院亦没有再次核实。医院在病人要求复印病历时，发现病人多次住院有多本出院病案，但其身份证号码、年龄、电话号码、家庭住址都不相同，连既往病史填写也不真实。医院由于不知道哪份是正确的，只能请当时的主管医生来断定。试想如果时隔久远，估计主管医生也会忘记详情。倘若发生医疗纠纷，面对多个不同版本的病历记录，医院也有口难辨，不容置疑会处于被动境况。再如，有些医生粗心大意、病历书写缺乏逻辑性、医疗常规记录前后矛盾。某医院一份病案首页填写病人性别是“男性”，既往史上却记录“月经史、生育史”，而这些明显缺乏逻辑性的病历会更容易引起患方不满，医院的把柄。1
????2、住院期间的医疗行为记录不详或漏记——该点也是医护人员最常出现的疏忽。（1）伤痛发生的时间、地点、既往史询问不详。如对于外部创伤，《病历书写规范》中明确要求“外伤应记录受伤原因、时间、场所及详细经过，特别注意受伤的姿势、身体着地或损伤部位和现场救治情况。对高坠伤尚应记录其高度；对交通事故应了解车辆的有关情况。”大多数医生并没有严格按照该规定逐一书写。除此之外，有些医生也没有充分写清楚创伤后病人的出血量多少、生命体征的变化如何、病人有否曾经出现休克等情况。再如对于判定外伤性听力、视力下降的伤情或伤残程度时，需要与损伤前的听力和视力进行比较，要仔细询问损伤前的情况，实事求是地确定是否有损伤，现在有些医生还没有进行询问就记录既往听力和视力是“正常”。若事后对方当事人找到病人受伤前听力、视力已下降的证据，与病历提供的“正常”的情况相矛盾，很容易造成不必要的纠纷，也易影响鉴定的进行。（2）体格检查、手术过程记录不详细。在体格检查方面，对于一些长期卧床或者神志不清的病人，在体格检查时由于病人不能积极配合而使得医生容易漏诊，有些医生只发现了目前的主要伤情，而在出院后发现了住院期间未被发现的损伤。譬如，上肢骨折病人容易同时发生手臂众、桡、尺神经损伤，下肢骨折病人容易同时发生腓总神经损伤，但病人在住院时，医生往往只留意对骨折的处理，容易遗漏肌力感受的检查。特别是对于某医院，有些医生对其他科目的研究不深，相对来说会更容易漏诊。2又如，对于急性心肌梗死病人，有些病人在发病早期可伴有胃肠道症状，以恶心、呕吐症状最为常见，其次为上腹部疼痛、顽固性呃逆。若病人是以这些症状为首发表现，在临床上最易引起漏诊或者误诊。在手术记录方面，手术无论大小均有风险，特别是大手术中的大风险更应引起每个医护人员的高度重视，要严格按照要求把手术的过程进行详细记录。比如，进行颅脑外伤行开颅手术时，在手术前监护时每30分钟测量血压、脉搏、呼吸及瞳孔变化一次；对于重型颅脑损伤，形成脑疝的病人，要在20分钟内快速静推20％甘露醇ml，以降颅压；迅速做好术前常规准备，并建立静脉输液通道。手术时应详细记录开颅面积、颅骨取出的大小、出血量。术后2～5天为脑水肿高峰期，抬高床头15°～30°有利于静脉回流，以减轻水肿和皮下组织水肿。控制液体量，每日不超过ml，输液滴数控制在每分钟40～60滴。同时应用高渗性脱水剂和利尿脱水剂。50％葡萄糖ml与20％甘露醇ml交替静推，每日4次。保持呼吸道通畅，病人术后采用抬高床头15°～30°的侧卧位。每2h翻身、叩背一次。胸部震荡，同时进行雾化吸入稀释痰液，促进痰液排出……。虽然上述的记录看起来很繁复，但是对于任何一个行手术的病患来说却是必须记录的。
????（3）术中改变手术方案未尽告知义务。医院都会很注重在术前让患方在知情同意书中签名，但在手术中发现新症状时，医方为了继续救治病人而自行对新症状行新手术方案，若医院没有告知患方采用新方案并征询其意见的话，也会使医方陷入被动。比如，有一名妇产科妇女因急腹症入院，医院怀疑*体破裂行剖腹探查术，术中发现原来是急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎，医生马上进行阑尾切除手术并作了相应的处理，愈后状况良好。医院没有履行告知义务，违背了医疗原则，医院对此无法解释。
????（4）出院记录中对必须定期复查的内容没有交代或者交代不充分。对于一些并发症或者只是“好转”而非“痊愈”的病人，医院在出院记录以及医嘱中一定要严格交代复查和随诊内容。譬如，对于已经加了内固定的骨折病人，应强调要如何注意内固定的维护以及何时进行内固定取出，若未加说明，一旦发生内固定断裂，患方会医院。
????（二）医院对不规范病历进行伪造、篡改和销毁的表现
????虽然《病历书写基本规范》第七条明确规定“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”，但是自年4月1日《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定因医疗纠纷行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错承担举证责任以来，医院面对举证责任倒置带来的困难，医院保存的有利条件，医院广泛出现了在病历上作文章，进行篡改、伪造、销毁等等违法现象。
????1、篡改病历是指在原有真实存在的病历上进行涂抹或者增删的行为。具体包括：不按《病历书写基本规范》第七条的规范进行改动，而是涂改病历内容、刮擦后重写、增删诊断内容或者页码等，使与原来的病历内容有明显的不同。如卢方医院医疗事故纠纷案件就是一起明显的篡改医疗病历的案件，卢方晨的女儿小爽患有白血病，医院没有及早对小爽的白血病进行具体分类型和及早进行“硝注”治疗，导致小爽错过了治疗最佳时期，最终死亡。医院承认由于当时没有设备，所以不能做B、T分型，并出示了小爽的病历。然而卢方晨也出示了一份与院方不同的病历，这份病历只是家属能复印的病历中一小部分，但这小部分已经与院方提供的病历比对有19处不同。经医院整理的病历由“较好”变成“不好”，“小”变成“大”，“1”变成“2”。卢家认为主治医生从没有说过血相低不能做硝注，医院的病历多次出现“血相低不能做硝注”的字样。医院认为改动的原因是整理病历需要而作的修改，并非实质性改动。3还有，张医院医疗事故损害赔偿纠纷案，为了确认病历的真实性，法院把案件的全部病历及其他材料移送有关部门鉴定。鉴定结果是在共72页病历中，涂改处，添加31处，共修改处。4医院对病历作文章最常见的手法。
????2、伪造病历是指本来没有病历的内容而事后伪造补写，或者本来是没有检查却伪造检查出报告。
????3、销毁病历是指医疗机构和医护人员故意将对己方不利的病历彻底毁掉的行为。这些行为往往和伪造新病历的行为联系一起。如果原始病历仅仅靠涂改个别内容都无法修正、掩饰其错误的情况下，医方甚至就会干脆把病历毁掉从新制作一份，这种情况多数是经过多人商议后进行的，相对来说比较少见。
????二、病历伪造、篡改与销毁的司法认定
????在医疗纠纷案件的司法实践中，由于病历作为证据的重要性，现在不少患方看到病历的一些内容被增添或者删除，医院的病历是伪造、篡改的意见。如何对待病历以及处理争议的病历，已经成为医疗事故鉴定过程中经常遇到的问题。
????1、医疗事故鉴定的鉴定材料要保证真实性且双方当事人无异议。
????住院病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整；应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；上级医务人员修改病历时，应保持原纪录清晰、可辨，并注明修改日期，由修改人员签名；因抢救危急患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明等。根据《医疗事故处理条例》第二十八条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十六条规定，当事人未按规定提交医疗事故技术鉴定材料或者提供的材料不真实，医学会可以中止组织医疗事故技术鉴定。法院作为委托方委托鉴定机构进行医疗事故或者医疗过错鉴定，提交的证据材料是要经过双方当事人质证且无异议，即提交前要对病历等证据的真实性予以确认，否则，鉴定结论的说服力就会不足。
????具体的做法是，法院组织双方进行庭前交换证据，医方把没有封存的病案材料以及其他客观材料交给患方质证；患方也把己方保存的病历（主要是门诊病历）交给医方质证。法院把双方对真实性无异议的病历材料递交给鉴定机构，进行抽取专家进行鉴定。而对于任何一方提出异议，法院都应做好记录，让有异议方说明异议的内容和理由，再根据争议情况决定是否中止鉴定程序。
????2、争议病历的处理。在医疗纠纷案件中，由于患方对医学知识的缺乏且与医方存在尖锐的矛盾，通常患方看到病历有涂改就会说医方进行了伪造篡改，对于患方的这种意见，法院应当进行辨别审查。(1)如果涂改的内容与鉴定的焦点、以及与案件的审理明显无关的，可以向医患双方说明情况后由法院直接决定继续进行下一步程序。这种明显无关的情况如医生写了错别字，标点符号的改动等。这方面的决定权应当属于法院。（2）如果病历涂改了词语或者数据，法院以及各方当事人无法确定这些改动是否是关键词语或者数据，法院也可以把当事人的异议意见作个“情况说明”告知鉴定机构，可以询问鉴定机构当事人的异议是否会影响到鉴定的顺利进行。经过审查认为当事人的异议并不影响鉴定程序的，并且当事人对继续进行医疗事故或过错鉴定无异议的，可以继续进行鉴定；若对案件有影响的，则要对病历进行文检鉴定。笔者认为，这个审查是十分有必要的，在医疗纠纷案件的司法实践中几乎每个当事人都会对对方提交的证据材料的真实性提出异议，若每个案件都要中止医疗事故或过错鉴定，待文检鉴定出结论后再恢复原鉴定，对各方而言都是诉累，而且有些案件是没必要进行文检鉴定的。（3）如果病历涂改的是关键词语、重要数据，或者对病情记录进行增删，使病历逻辑上存在明显错误，若不进行文检鉴定可能影响鉴定结论，则暂不进行医疗事故技术鉴定，由当事人申请或者由法院决定向司法鉴定机构申请进行文检鉴定（包括笔迹鉴定、书写时间鉴定、影像鉴定等等）。医院有否对病历进行伪造、篡改或者销毁。如果文检结论是病历是真实、医方无过错，下一步则可以委托医学会进行医疗事故鉴定；否则，法院可以依据《侵权责任法》第五十八条规定，医院有过错。5
????3、病历真伪鉴定常用认定方法
????虽然司法文检鉴定机构对病历真伪的判定有一定的权威性和专业性，但毕竟文检鉴定机构作出的鉴定结论也只是证据的一种，法官自身应扩大知识范围，对病历证据真实性审查的认定方法有一定的了解。笔者在此把病历真伪的常用方法作一简单阐述。（1）合乎逻辑性和连贯性。任何事物的客观存在与发展变化都有其固有的逻辑性，对病历审查时一定要全面细致，看病情的记录是否合乎逻辑性和连贯性。鉴定人员可以看病历资料的时间与病人的病情治疗是否有关联性。入院记录、术前、术中、术后记录、多页病程记录与相邻页有关记录内容是否连续书写而成。譬如，有些医护人员对新入院和恢复期的病人记录一些对疾病无密切关系的阴性症状，或者简单记录饮食注意事项，而对使用特殊药物的准确时间、效果评价等具体内容并没有进行记录，事后在某一页把新入院和恢复期几天的没有记录的内容详细地进行记录，这几天的记录连续书写，形成时间与其他相关内容明显不同，这显然就是事后重新书写的。6（2）笔迹样式、笔墨颜色。笔迹样式比较好辨认，因为不同的人进行书写笔迹会不一样。另外，根据墨水的颜色、笔痕特征，观察分析纸张前后是否连续一致。如果原来医护人员是用圆珠笔书写的，由于时间久了圆珠笔书写的字体会掉色，这对于辨认病历是否在事后被人所增删则比较容易，但如果原来是用墨水笔书写，则辨认较困难甚至难以辨认。另外，如果是用薄薄的类似于信纸的纸张书写，时间久了则较易辨认；若用现在打印机普遍使用的纸质较好的A4或A5纸进行书写，则较难辨认。（3）对于客观病历的内容是否前后有矛盾。譬如，对于需要拍X光片、做CT、MRI的病人，病历已经记录了有进行相应的拍片检查，但是在此后的病历材料中却没有对应的显示内容，这就是前后相矛盾。另外，对于病历中前面天数内容是笼统的，但是后部分的病历却是十分详细并加以细致的辅助检查，审查人员应对此予以充分注意，医院应负有合理的说明义务。
????三、值得思考的问题
????在司法实践中目前存在着一个难以解决的问题，就是病历被改动的内容(有些改动确是无关紧要的，但有些可能会影响鉴定结论)是否会影响医疗鉴定程序的进行应由何人或者是何机构进行评判——也就是说由谁决定把病历究竟是交给文检机构、或医学会，还是直接留在法院让法官审查。如果是由法院评判，正如上文所论述的，法官最多是可以对明显的错别字进行判断；但是笔者相信99%的病历都不只是存在明显错别字的问题，所以直接能由法官对病历真伪进行评判的情况还是极少的。如果是由医学会评判，由于真伪不明的病历根本不能作为鉴定的材料，所以也没有办法走到医学会这个阶段。目前由哪个机构进行评判没有明确规定，笔者认为这个问题要尽快解决，否则其将影响整个鉴定的过程和可信度，没有解决的话甚至会引起不必要的繁复的后续纠纷。这也是对《侵权责任法》第五十八条是否有可操作性提出的一个思考。
????结语
????《侵权责任法》颁布后，医院的医疗行为提出了更严格的要求。生命无比珍贵，每个人都不能马虎对待，被喻为白衣天使的医护人员，既然选择了救死扶伤这份职业，就应肩负起这份沉甸甸的责任。这个责任在具体的临床医疗表现中就是要提高自身责任感，不断提高业务水平，在病历书写方面务必要认真、准确、客观、规范。
来源于大庆市萨尔图区法院网。
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