急性阑尾炎是普外科最常见的急腹症之一，对于其治疗目前仍以手术为主。比较开腹阑尾切除术，腹腔镜阑尾切除术具有术后恢复更快、并发症少，术中可探查腹腔其他脏器等优势，因此已逐渐成为阑尾切除的首选方法。而且腹腔镜下阑尾切除术是所有普外科医生腹腔镜手术学习的入门，医院都有开展。尽管只是一项普通小手术，但术中还是有可能遇到各种各样的问题，需要随机应变，恰当处理。
病例介绍
患者男性，42岁，因“转移性右下腹疼痛1天”，由急诊拟“急性阑尾炎”收入院。急诊CT检查提示：考虑阑尾炎（蜂窝织炎型，右下腹可见阑尾管腔明显增粗扩张，管壁增厚，周围渗出明显，脂肪间隙混浊，肠系膜区见小淋巴结影）。降钙素原（PCT）5.20μg/L。入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，急诊送手术室拟行腹腔镜下阑尾切除术。术中见回盲部炎症肿胀，与腹壁、网膜黏连。分离回盲部与腹壁黏连后较多脓液流出，见回盲部炎症严重，解剖结构不清，可见坏死组织，考虑阑尾坏疽并周围脓肿形成，假如强行手术切除，术中损伤肠管及肠瘘等风险极高，与患者家属沟通后，于盆腔及回盲部各放置一条硅胶引流管引流。术后继续予抗感染治疗，患者引流管引流脓性液体较多，住院19天后带回盲部引流管出院，建议患者出院3个月后再行手术治疗切除阑尾。本病例患者转移性右下腹痛1天，结合相关检查急性阑尾炎诊断明确。虽然阑尾炎治疗首选早期行手术切除，但落实到具体某位患者上，则需要综合考虑，选择最优治疗方案。术前完善检查，选择合适治疗手段
当考虑选择行腹腔镜下阑尾切除术时，为避免出现术中不能切除的情况，术前需要完善影像学检查。本病例患者CT提示蜂窝织炎型阑尾炎，周围组织也出现明显炎症表现，考虑到如果对阑尾炎进行保守治疗，存在治疗不成功的可能，而只有明确诊断的阑尾周围脓肿才是相对的手术禁忌证，所以此时的治疗仍以手术为首选。由于检查已显示患者阑尾周围组织明显炎症表现，手术情况存在不确定性，因此术前与患者的谈话与沟通相当重要，千万不能因对手术熟练而掉以轻心，要跟患者交代好手术过程中可能出现的各种情况，并对可能出现的情况也要有预案，术中的判断要冷静，不能因常规“小手术”而出大事故。术中发现黏连严重者，不建议强行手术
以患者术中所见阑尾情况考虑，如果强行切除风险较大，这时要不要继续手术，该如何处理，十分考验医生的经验判断。在外科学上建议，如果阑尾周围脓肿严重，可引流处理，不用强行切除阑尾，但如果阑尾根部情况良好，有切除机会的话，还是建议切除。然而对于术中阑尾情况的判断，并没有相关研究明确定义，更多是根据主刀医生的经验。对于本例患者，部分医生可能倾向更改开放手术方式提高阑尾切除可能；但也有部分医生考虑，如果开放手术也不能切除，这就增加患者的创伤。个人认为，阑尾能不能切除不在于手术方式，更应根据阑尾周围组织黏连的程度来决定，本例患者黏连较严重，解剖结构不清，考虑强行手术损伤肠管及肠瘘风险高，故此选择放置引流管引流。阑尾炎单纯引流也有一定风险，特别是阑尾根部坏疽的情况，术后出现肠瘘的机会增高，术后如果引流不通畅可引起感染加重，所以如果真的阑尾不能切除，引流一定要求通畅，不放心的可以多放引流管。手术仍是最终建议
阑尾炎不切除阑尾的话，治疗后再次复发的机会比较高，因此建议患者在炎症控制后3个月再行手术治疗，把阑尾切除。时间定义为3个月，因为阑尾炎症的吸收，回盲部周围组织黏连情况的好转，都需要时间恢复，但这个时间不是不可改变的，对于再次手术的时间选择，并没有绝对的要求，遇到阑尾周围脓肿情况严重者，可适当延长间隔时间，如果黏连组织未好转，会增加再次手术的难度，手术时间与风险也相对增加，所以在此提醒，时间的选择应尽量个性化决定。（原文刊载于《医师在线》杂志年12月30日第36期总第期）作者：蓝铭年（医院外科主治医师）
值班编辑：邝晓莹
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