国医大师邓铁涛教授（以下简称邓老），是一位学验俱丰的临床大家，曾长期担任中医各家学说的教学工作，涵泳古今，含英咀华，并在临床中不断实践，加以研究、发展，取得了丰硕的成果。笔者在侍诊中对此有所感悟，惟资质有限，不敢言整理，但管窥而已，笔之就正于各位前辈、老师。
?邓铁涛
中医泰斗，首届国医大师，广州中医药大学终身教授，博士研究生导师，博士后合作教授。
01
仲景学说
仲景《伤寒杂病论》，其理朴实、其法灵活，药味简而功效宏，历代医家奉为圭臬。邓老父亲梦觉公师事岭南伤寒名医陈庆保，善用经方治顽症，邓老对此印象极深。
邓老在临床中对桂枝汤及其类方、小柴胡汤、真武汤、泻心汤类方、痰饮诸方运用熟练，积累了丰富的经验。并且对一些方剂的运用有所发挥，拓展了原方的应用范围，举例如下：
大*牡丹皮汤
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大*牡丹皮汤主之。”
可见中医很早就有治疗肠痈（大部份相当于现代医学的阑尾炎）的经验。邓老在20世纪50年代就对本病进行了研究，用大*牡丹皮汤治愈了不少急性阑尾炎患者，有力地推动了中医急腹症的研究。
西医治疗本病不主张用泻剂，认为会导致阑尾穿孔。对此，邓老作了澄清。他结合现代医学对本病病理的认识和中医对大*牡丹皮汤药物功用的论述，认为本方不等于单纯的西药泻剂，而是通过泻下、活血、解*、凉血，使蕴结于体内的热*瘀血得以下行，则盲管的阻塞可消、坏死的血细胞和细菌正常排出、肠壁的血液循环恢复，这正是治疗阑尾炎的根本之法。有实践、有理论，纠正了中医不能治疗阑尾炎的误解。
关于“脓未成，可下之……脓已成，不可下也”，注家说法不一。邓老结合文献和自己的临床实践，认为急性阑尾炎发展到可以摸及一个压痛的块状物时仍可以用大*牡丹皮汤，而出现弥漫性腹膜炎后才是其绝对禁忌症。
桃核承气汤
桃核承气汤在《伤寒论》中为蓄血证而设，主证是少腹急结、其人如狂，病机乃因瘀热内结于下焦所致。
历来对蓄血部位有争议，或云膀胱，或曰子宫，或谓肠腑。邓老认为不可拘泥于部位，临床上只要是瘀热内结，伴有可下之证者，都可用之。比如：急性颅脑损伤或急性脑血管意外患者，由于猝受暴力或者肝风上僭，导致气血逆乱，脑络受损，血行失常，无论溢于脉外或滞于脉中，皆属于中医瘀证，瘀血阻窍，神机不出，“出入废则神机化灭”，故见神昏；神昧不能驭下，肠腑失于通降，一身气机皆滞，“升降息则气立孤危”，故治宜通腑、化瘀，以复升降出入之常。
桃核承气汤具二者之功，故邓老常以此方化裁来灌肠，治疗上述疾病。处方：生大*10克，芒硝10克，桃仁10克，当归10克，地龙12克，红花6克，丹皮10克，赤芍药15克，牛膝15克，石菖蒲10克，川芎10克。煎成汁约毫升，点滴灌肠或保留灌肠。以桂枝辛甘而温，有助火之弊，故代之以石菖蒲通窍醒神，并加用活血祛瘀之品，其效益彰。
猪肤汤
猪肤汤原治少阴病肾阴亏虚、虚火上炎之咽痛，以猪为水畜，肾为水脏，且血肉有情，大具滋润之功，不仅滋肾，亦且润肺，以金水相生故也。白蜜润肺，米粉养脾，乃子病求母之法。因此本方可以广泛用于肺肾阴亏之证。
邓老认为：“肺合皮毛”，肺阴不足，滋养无力，故而皮肤皲裂，猪肤汤能润肾、肺、脾三脏，恰合病机，故移治本病。
曾治一马来西亚患者，女，22岁，手足皲裂，冬春皆发，予猪肤60克、百合15克、*芪15克、怀山药15克，另用羊油外擦患处。方中猪肤为君，百合润肺为臣，代原方中之白蜜，润而不滞，可达于表；*芪、山药为佐使，健脾之功胜于米粉，且*芪能走于表，鼓舞津液敷布肌肤，米粉所不能及也。于此可见邓老匠心独具之处。上方服4剂而愈，获效之速，出人意外，后以此方治一老者手足皲裂，亦获显效。
桂枝汤
桂枝汤调和阴阳，其加减变化达二十一方，柯韵伯誉为“众方之魁”。邓老亦颇推崇桂枝汤，认为不能把它局限于太阳中风证，本方在外感、内伤诸病中应用颇广。
邓老对该方的用法也别具一格，以本方加减水煎，于临卧前浸足半小时许，有安神之功，对于心脾两虚或阳气虚弱的失眠证有较好疗效。这是从《灵枢·营卫生会》篇和《伤寒论》中悟出的。
《灵枢》认为人的寤寐与营卫运行正常与否有关，卫气昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，行于阳则寤，行于阴则寐。营卫出于中焦，中虚则营卫不足，运行失谐，卫气入夜不能正常入于阴，即造成“卫气不共营气谐和”、“卫强营弱”的病理状态，桂枝汤调和营卫、燮理阴阳，且辛甘温之剂，浴足可引浮阳下行，不扰心神，契合病机，故可移治不寐证。
如治一老年女性患者，患右侧脑梗塞，左侧偏瘫，头晕头痛，半年多以来苦于失眠，服多种中西药无效，邓老诊其舌淡嫩、脉细尺弱，除内服补气活血剂外，另予桂枝汤加川芎、桃仁、地龙以活血，桑寄生、川断以益肾，煎成热汤泡脚于每晚八时许浸泡20分钟左右，患者连用3天，睡眠时间增加，一周左右睡眠基本正常。
02
东垣学说
重视脾胃，是邓老学术思想的重要组成部份，这与他致力于东垣学说的研究和应用分不开的。李东垣继承了《内经》注重脾胃的思想，并在实践中加以发展，提出“内伤脾胃，百病由生”，开“补土派”之先河。邓老对其学说的继承、发展，主要体现在以下几个方面：
补中益气汤的运用
邓老善用补中益气汤治疗重症肌无力、进行性肌营养不良等，已是众所周知。其特色在于剂量上，*芪的用量大大突破了前人，常在60～克，甚则用到克，且配合大剂的*参、五爪龙（广东草药，又称“南芪”，升补之力逊于*芪，但无*芪温燥、动火之弊），而陈皮、甘草的用量又极小，只用3克。
邓老谓本病乃脾胃虚损所致，不同于一般的脾胃虚弱，非大剂补气药不足以填补亏空，*芪、*参必须量大才有效，这是实践所得。陈皮理气，使补而不壅，是反佐药，前人云陈皮同补药则补，同泻药则泻，同补药用时量须小，何况本病亏损已极，量大反有耗气之弊，3克足矣。
甘草性缓，其“缓之”之义，一方面使各药药力缓缓发挥，一方面缓解肌肉之急，甘草量大有缓急之功，而痿证本已弛缓不收，何堪再缓？故用量宜小。
本病不宜苦寒，更不能长期服用苦寒泻火之品，符合东垣之论，亦不宜过用温热之药如桂枝、附子等，以“少火生气，壮火食气”故也。
除脾胃虚损之外，邓老还提出“多脏同病，五脏相关”，在补中益气的基础上加用其他脏腑的药物，常用首乌、枸杞、当归补肝；杜仲、桑寄生、巴戟天益肾，这样既补中气，又益精血，阳生则阴长，阴足以配阳，得阴阳互济之妙。若兼痰多，以补中益气汤加二三味祛痰宣肺药如浙贝母、橘红、紫菀；兼表，则小其制再加豨莶草、千层纸、桔梗等，在扶正基础上祛邪，是补中益气汤的变通法。
论“甘温除大热”
甘温除热之法，滥觞于《内经》、《伤寒论》，东垣首次明确提出，并发展为“甘温除大热”。对李氏此论，历来意见不一，不少人对甘温之剂能退热尤其是高热持怀疑、否定的态度。邓老根据李氏原文，从“是热也……作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身燥热作，须待袒衣露居，近寒凉处即已，或热极而汗出亦解”，“热如燎，扪之烙手”等描述，判断这种发热显然是高热无疑。
就临床实践来看，东垣的甘温除大热之法也是行之有效的，邓老结合自己和他人的验案，证明临床上确有一类发热属于气虚虚火外浮，或是正虚邪实而正虚为急，此时非甘温之法不能为功。其应用指征是高热而面色白或萎*，或神疲乏力、少气懒言，或舌淡嫩、脉数而细弱或浮大而不耐重按，显示病之本质为虚。
邓老并认为甘温除大热并不局限于东垣的补中益气汤，升阳散火汤、归脾汤、十全大补汤、四君子汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等都有效，从而丰富了东垣学说。
邓老曾会诊一高热患者，已用了多种抗生素，每天医药费达数千元，而高热仍不退，中医辨证以气虚为主，用补中益气汤甘温除大热，4剂而热退，后以健脾益气调理出院。
执中焦以运四旁
从《内经》的“胃者，五脏之本也”，到张仲景的“四季脾旺不受邪”，到李东垣的“内伤脾胃，百病由生”，到张景岳的“治脾胃以安五脏”，到*元御的“执中焦以运四旁”，重视脾胃的思想一脉相承。
脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽；脾胃健旺，则气血生化源源不绝，五脏六腑、四肢百骸皆得其奉养。营卫出于中焦，中气旺则营卫和，外则肌腠固密，虚邪贼风不能入；内则营血充盈、流畅，营周不休。
试观五行生克之图，土居于中，运化水谷精微，生宗气、化心血、养肝阴、添肾精，灌溉四旁，故执中焦可以运四旁，从脾胃来调理其他脏腑的疾病。
邓老提出，五脏是一个整体，治脾胃可以调五脏，通过治他脏亦可以理脾胃，这是五脏相关学说的具体体现之一。临床上以健脾益气为主，配伍他脏之药，可以治疗多种疾病，举例于下：
冠心病，属中医胸痹、厥心痛范畴。论者多谓胸阳不振，痰、瘀、寒、气痹阻心脉所致，邓老结合广东的气候、居民的体质特点，认为本病病位虽在心，但与脾关系至为密切，因为痰瘀相关，痰聚为先，痰阻心脉，凝滞气血，胸痹乃作。而脾为生痰之源，因用温胆加参汤，运脾、化痰、益气，标本兼顾。此法长期应用于临床，疗效理想。
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，属中医喘证，病位主要在肺，累及脾肾。邓老据“培土生金”之义，以四君子汤合三子养亲汤化裁（药用五爪龙、太子参、白术、茯苓、甘草、苏子、莱菔子、白芥子、鹅管石，并随症加减），以益气健脾为主，杜生痰之源，降气化痰平喘为辅，主次分明，长期服用，颇有效验。
对于慢性肝炎、肝硬化，邓老认为是肝脾同病，久则及肾，而以脾胃为中心，宗《难经》、仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨，以健脾补中为主，佐以祛湿、化瘀软坚、补肝肾之品，制“慢肝六味饮”（四君子汤加川萆、*皮树叶）化裁疗慢性肝炎、“软肝煎”（四君子汤加川萆、楮实子、菟丝子、鳖甲、丹参、地鳖虫）用于早期肝硬化，都有很好疗效。
慢性肾盂肾炎等属中医的“劳淋”患者，历来多从肾虚立论，邓老则另辟蹊径，从脾论治，认为补肾多有助湿之弊，而健脾则有化湿之功，且中医的“脾”、“卫气”与抗感染、免疫有密切关系，故实脾能助卫气，卫气者，温分肉、肥腠理、司开合，应包括加强黏膜屏障的功能。立方以四君子汤加桑寄生补脾为主，兼顾及肾，但不用滋腻之味，加珍珠草、小叶凤尾草，以清利湿热，加百部取其药理研究有较好的抑制大肠杆菌作用。这是邓老治此病的主方。
在治疗一些慢性痼疾时，邓老特别强调顾护脾胃，因为这些病病程长，形成多脏同病，虚实挟杂的局面，而且往往饮食衰少。“上下交病取其中”，“有胃气则生，无胃气则死”，治脾胃至关紧要。用药如用兵，脾胃就是大本营，根本一失，溃不成*矣。临床上过用攻伐致脾胃伤败，救治莫及的教训不少，邓老对此常加警醒。
需要说明的是，邓老善用健脾之法治疗多种疾病，但并不是各种病都用健脾，而是要辨证论治，邓老对其他治法的运用也得心应手，这里仅举最具特色的经验而已。
03
叶吴学说
岭南气候炎热潮湿，时有传染病流行，医家不能不究心于温病学说。邓老受父辈熏陶，对叶天士、吴鞠通等温病大师的著作进行了深入研究。惜我从师也晚，不能亲睹，今从杂病角度，采掇一二。
吴鞠通
叶天士
用药轻灵，注意护阴
叶吴学派用药多轻灵活泼，并注意顾护阴液，近现代不少医家仿效之。邓老对此也有较多研究、运用。他认为轻灵之品可以拨动气机，使肺胃之气得以流通不滞，又无过剂伤正之虞，在治疗肺、胃、肝等脏腑疾病中应用较多。
朱丹溪曾说“况人身之阴难成易亏”，清代的温病学派对顾阴尤为重视，谓“存得一分津液，便有一分生机”。邓老有鉴于临床上过用、久用利尿剂（包括西药和中药）和苦燥之品，常提醒不要伤阴，阴伤难复，病情转为深重。若看到舌苔少或舌质有裂纹，便是阴伤根萌，加一二味护阴之品如石斛、玉竹之属。
邓老曾会诊一例“肠道菌群失调”的患者，宿有糖尿病，一月前出现腹泻，曾在外院以抗生素治疗3周，腹泻不减，大便培养有真菌生长，遂转我校一附院住院治疗，予中药口服、灌肠无明显效果。诊患者面色萎*，形体较瘦，纳呆，大便日五、七次，量少，舌红苔少、根部腐苔，左关滑数、右寸关滑浮，阅前方乃白头翁汤加味。
邓老谓本病脾胃阴伤、兼有湿热未清，一味苦燥，更伤阴液；过用寒凉，中阳受戕。错综复杂，左右掣肘，宜用轻清甘淡之品，先养脾胃气阴，拨动气机，处方：豨签草10克，怀山药18克，太子参20克，五爪龙30克，云茯苓12克，扁豆衣10克，石斛15克，鸡冠花12克，木棉花12克，白芍药12克，素馨花10克，甘草6克。服7帖后腹泻止，惟胃纳不馨，予四君子汤加石斛、扁豆衣、砂仁调治半月，诸症消失出院。
二金汤中悟“瘀*”
*疸一证，历代医家论述颇丰，名称有“五疸”、“急*”、“胆*”、“瘟*”等，论治则多宗仲景“诸病*家，但当利其小便，假令脉浮，当以汗解之”，“热在里，当下之”，以及罗氏阴*、阳*论治。但对“瘀热发*”，论、治犹觉未足，邓老研读叶天士、吴鞠通之二金汤，受到启发，领悟出“瘀*”治法。
原方主治：外感湿热时令、内蕴水谷，失治之后*疸变为肿胀，药用：鸡内金、海金沙、郁金、柴胡、枳壳。邓老认为，这种治法与一般的*疸（传染性肝炎）治以清热渗利不同。“二金”为君，为疏利肝胆之瘀积而设，此种*疸可名之曰“瘀*”，相当于现代医学肝、胆结石一类疾病，瘀*之本在于湿热积滞瘀阻气血，肝胆疏泄不利，而渗利之品徒走于下，犹隔靴搔痒。
邓老取“二金”之义，加用失笑散、四逆散、郁金等，成疏肝活血消积退*之法，根据症情伍以清热、健脾、养肝等法，灵活运用于胆囊炎胆结石、肝内胆管结石、自身免疫性肝炎肝硬化等疾病中，常能取得较好的退*之效。另外二金汤常加减用于泌尿系结石，亦有佳效。
04
王清任学说
邓老治学朴实严谨，故对王清任的评价很高，认为王氏实事求是，不尚空谈，所载方剂皆为亲自验证，确有良效。
王氏补阳还五汤，*芪用量达克（四两）之多，而活血化瘀药物则在3～6克之间，补气为主，消瘀为次，这是王氏对“气为血之帅”的具体运用，体现出他对气血理论的深刻认识，这是超越前人的，应当肯定。
邓老临证善用此方治疗中风后遗症、截瘫等枯痿之疾，坚持用药，每有较好疗效。本方用于中风后遗症，或谓有升高血压之虞，邓老长期临床实践中观察到，只要辨证为气虚血瘀证（有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象），可以大胆使用，并提出*芪在15克以下，有升压作用，对于高血压者不宜；30克以上则有降压作用，对高血压属气虚者有效。
邓老常在本方基础上加用水蛭，活血之功更著，兼肾虚见尺脉弱者，则加用桑寄生、杜仲，下焦阴虚则合河间地*饮子法，增生地*、山萸肉、山药、石斛等养阴；兼痰热者加胆星、竹茹、浙贝母；痰盛合温胆汤；伴有糖尿病者，邓老喜用山药60～90克、玉米须30克、仙鹤草30克，认为有降糖作用。
此外，邓老曾用《医林改错》开骨散加*芪治疗死胎不下，用通窍活血汤治疗颅咽管瘤，都有良效，（见《邓铁涛医集·祛瘀法及其应用》）证明王氏的学说是经得起临床检验、行之有效的。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇