1、前言
在当前的循证医学时代，了解和理解指南证据对于提供优质医疗护理是绝对必要的。但这些知识不足以实现最佳临床实践。相反，临床医生必须继续利用所有可用的知识形式，征求患者的目标和价值观，以了解他们所执业系统的相关特征。
2、病例
内科詹医生意识到万女士的腹痛可能是急性阑尾炎，并告知患者需要进行手术。为了帮助他的外科同事，詹医生开始了急性阑尾炎的术前筛查，他经常这样做。他补充了心电图和进一步的血液检查，并进行了CT检查。
当天晚些时候，外科索医生前来与詹医生讨论该病例，并同意诊断结果。索博士有点油嘴滑舌地提到，“我看您仍在进行CT检查，您知道，我们已经停止对没有暗示病史的患者进行这种检查了。对于低风险手术，这是不值得的。成本太高，而且可能没有必要。”
“我知道，我知道。但就像我说的，一个不良事件和一场诉讼就能毁掉一个人的职业生涯。总有一天你会感谢我的。”
3、医生个人经验
在这个循证医学(EBM)时代，詹医生建议的行动方针似乎与临床结果研究中获得的最佳证据背道而驰，这似乎要么非常勇敢，要么非常愚蠢。
当然，如果他为万女士安排CT检查的决定仅仅是出于习惯的力量，这是一种有几十年历史的惯例，会让他不假思索地做该做的术前检查，形成一个不变的模式，那么他的安排是站不住脚的。
但詹医生确实有理由要求进行检测，这不是基于临床需要，而是出于对法律责任的担忧，即如果发生并发症，而这种可能性在手术前未被发现。
他的理由不是科学的，当然也不是以证据为基础的，但也不能简单地马上否定。相反，医生必须考虑自己医嘱进行检测的理由是否足以超过或“胜过”表明相反行动过程的临床证据。
4、循证医学
传统上，医学上的临床判断被理解为涉及不同类型的原因和推理。循证医学运动试图使来自精心设计的临床研究的经验证据推理成为临床推理的卓越和首选形式，最初弱化了对所有其他形式的强调。
但是其他种类的医学知识仍然存在并且有价值。直接从临床医学实践中获得的经验知识为临床实践提供了直接和个人的基础。同样，对生理原理的理解以及对疾病和愈合理论的坚持形成了另一个可能影响临床决策的知识库。
当被援引作为医疗决策的依据时，这些医学知识中的每一种都有其优势和劣势。它们在种类上不同，而不是程度上不同，没有一个，包括经验证据，必然优先于其他证据。也就是说，在任何特定病例中，经验证据不一定比临床经验或病理生理学依据更具规定性或说服力。
5、专家意见
患者个人的喜好可能是最重要的。即使是最好的经验证据也只能告诉我们哪些治疗最有可能产生特定的结果；该结果是否与单个患者相关——以及是否值得相关的成本或负担——需要理解该患者的目标和价值观。
其次，必须始终考虑系统特征:经济、物流、法律和文化障碍或护理促进因素。即使在强有力的实证和经验证据支持的情况下，特定干预的成本、可用性或合法性也可能排除使用。
在下令对万女士进行CT检查时，詹医生想必对相关研究有充分了解，已决定采取明显无视指南证据的行动。他这样做是援引了自己的个人经验。这一特征不能简单地被忽视，因为它不是基于指南证据。
相反，必须更仔细地审查，看是否值得将这类指南证据降低到次要地位。当然，詹医生可以支持他的决定，指出法律概念与循证指南没有关系，尽管有循证实践的决定，法院仍可能判医生胜诉。当然，从个人和财务角度来看，医疗事故诉讼的成本可能是巨大的。
6、讨论
医生们必须能够就这些话题与患者进行沟通，从而为每位患者提供最佳建议或治疗。临床判断仍然需要复杂的推理技能。在缺乏合理的临床判断的情况下，轻率地坚持证据或任何其他单一的医学知识来源将导致实践“食谱”医学。
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