各位朋友，你一定熟悉恶心这个症状吧，恶心，是指一种上腹部不舒服，有种欲吐的难受感觉，和恶心相伴的症状常常是呕吐。一般来讲，医生在考虑恶心的时候，通常会和呕吐一起考虑。
就在鼠年阴历二十六的早晨四点钟，我的电话突然响了，我那个今年80岁的老姐姐在“小弟，我现在恶心得厉害，心里抓挠得慌，还觉得有点肚子疼，我是不是很严重？”，“姐姐从什么时间开始的？有没有发烧？有没有拉肚子？有没有呕吐？有没有吃什么药物？”，“从昨天晚上6点多开始的，我也没有吃饭，没有发烧，大便是糊状的，吃的都是原来的药物，没有吃别的药。我本来当时就想找你，想到你最近身体不好住院，再加上大过年的，我想可能歇歇就好了，没有想到这一夜不停地恶心，翻来覆去，一眼都没有挤住，这实在是难受得忍不住了，只好打扰你休息了。”。听着大姐的话，我的大脑在飞速转动，这大姐究竟是怎么了？
恶心呕吐，按照临床思维套路：首先分为三大类，1.中枢性疾病，主要是颅内压增高引起的喷射性呕吐；2.耳朵前庭功能障碍引起的呕吐，例如美尼尔综合征；3.反射性呕吐，按照人体系统逐个思维，例如消化系统的胃肠疾病，肝胆胰腺疾病，循环系统的心力衰竭，呼吸系统的呼吸衰竭，泌尿系统的肾功能不全，内分泌系统的糖尿病酮症酸中*或者高渗昏迷，生殖系统的女性妊娠以及全身系统的中*，药物副作用等等。我按照这个思路考虑了一遍，没有理出来一个很好的头绪。
我想，换个思路吧，我还可以按照腹痛的九问九思：九问就是问诊九条：1.原因诱因；2.部位；3.性质；4.程度；5.发生时间；6.持续时间；7.放射；8.伴随状况和9.缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1.局部脏器的疾病；2.临近脏器的疾病；3.远处脏器的放射痛；4.皮肤和全身病；5.主动脉夹层和少见病；6.伴发热优先考虑外科病；7.急性发作优先考虑外科病；8.先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9.先一元论再多元论。经过我的询问，大姐有腹部疼痛，她的感觉是脐周疼痛，急性发生，因为大姐经常找我看诊，我了解她没有心肺疾病，虽然有点尿路感染，并没有严重的肾脏疾病，也没有心脏和大血管病，这疼痛特点也不像是带状疱疹，虽然没有发烧，并不能排除外科疾病，在急腹症中，最常见的是阑尾炎，胰腺炎，胆囊炎，肠梗阻。
我想起，大姐去年春节也是这样发作，当时大姐因医院，我要求她必须找我面诊，结果，我体检发现她的右下腹麦氏点处有压痛和不典型的反跳痛，很多老人，肌紧张并不明显，而且，那次大姐血常规白细胞增高都不明显，我根据临床思维，让大姐住在了我的病床，使用抗生素治疗，同时完善检查，请外科会诊，考虑是急性阑尾炎，那次大姐说什么都不愿意做外科手术，最后，通过一周的抗生素治疗，症状消失出院了。结合那次既往史，我认为大姐很可能是慢性阑尾炎急性发作。于是赶紧告诉大姐，早晨7.50去门诊等我，带好住院所需的东西，她必须住院治疗。
7.50分，我准时在门诊见到了大姐，进入诊查室，躺在检查床上，我做了标准的腹部检查，果然在右下腹麦氏点有明确的压痛，似乎有反跳痛，肌紧张不明显。我给大姐开好住院证，交代我的一级医师陆小丹，住院后给大姐急查血常规，彩超，并且查齐所有外科术前准备，我告诉大姐，如果诊断阑尾炎，我的意见，立即外科手术治疗，因为大姐年龄越来越大，未来手术风险增加，这已经是阑尾炎复发，以后复发可能性很大，另外，阑尾炎一旦确诊，要么尽快手术，要么坚持非手术治疗，左右摇摆，等几天就错过了最佳手术时机。
住院当天，血常规白细胞总数和中性粒细胞增高，彩超示阑尾增大，周围有渗出，经过会诊我们立即把大姐转到了胃肠外科，当天，就做了腹腔镜阑尾切除手术，术中发现阑尾肿胀化脓，证实了我的诊断。
现在，大姐已经顺利康复，出院回家了，她恶心的真正原因终于去除了，大家通过我的讲解，是不是对恶心呕吐的诊断思路，对腹痛的九问九思有了更深刻的理解呢？医院消化内科梁宝松
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